陈钢明，张少华，段　丽，刘小东，汤　涛

(湖北省武汉市第九医院普外科　430081)

结肠癌作为消化道恶性肿瘤的一类，其发病率和病死率较高，且治疗困难程度相当大。传统的全结肠系膜切除术作为治疗直肠癌手术的首选模式通过彻底切除肿瘤延长患者生命[1-2]。但传统的开腹全结肠系膜切除术由于手术面积较大，具有患者恢复较慢、严重破坏机体免疫功能等缺点[3-4]。在相当长的一段时间内，如何突破创口面积成为医学界的一大难题。腹腔镜下全结肠系膜切除术作为新兴的全结肠系膜切除术，逐渐应用于治疗结肠癌手术中。作为微创手术，它有效地缩小了创口面积，减小了由此对患者产生的诸多损伤。本研究拟从细胞因子、肿瘤标志物及细胞免疫等3个方面对两种手术方式进行对比，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2013年10月至2015年10月于本院接受治疗的102例右半结肠癌患者作为研究对象。纳入标准：(1)患者术前依据影像结果判断病灶部位为盲肠、结肠肝曲和升结肠；(2)患者依据病理诊断确认是右半结肠癌。排除标准：(1)患者需进行急诊手术；(2)患者已进行化疗；(3)患者有腹部手术史。按手术方式不同分为腹腔镜组与开腹组。腹腔镜组52例，其中男30例，女22例；年龄32～72岁，平均(54.36±3.72)岁；肿瘤位置：盲肠17例，结肠肝曲21例，升结肠14例；临床分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期16例，Ⅲ期26例。开腹组50例，其中男27例，女23例；年龄34～73岁，平均(55.29±4.03)岁；肿瘤位置：盲肠15例，结肠肝曲19例，升结肠16例；临床分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期13例，Ⅲ期29例。两组患者的术前临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。术前向患者说明腹腔镜下全结肠系膜切除术与开腹全结肠系膜切除术的优劣，手术方式均由患者及其家属自愿选择，同时该次试验由本院伦理委员会批准实施。

1.2方法

1.2.1手术方法腹腔镜下全结肠系膜切除术：(1)患者平躺于操作台，主治医师设置观察孔于患者肚脐正下方2 cm，操作孔设置于左腋前线和脐水平线交点，辅助操作孔设置于下腹正中线耻骨联合上2 cm，助手操作孔设置于剑突下2 cm；(2)以中间入路法，先切断回结肠血管蒂下缘系膜，并从下至上分开显露肠系膜上的静脉，并从底部依次结扎和剪断结肠中动脉右支、右结肠动静脉、结肠动静脉，同时不能破坏胰头十二指肠前筋膜；(3)从下往上在对右侧横结肠系膜内侧、升结肠、结肠肝曲开始游离，然后经Toldt′s筋膜间隙中外侧对升结肠系膜进行游离，同时再次保证患者右侧生殖血管和输尿管不受损；(4)沿着回肠尾部方向以扇形隔断回结肠系膜，在离回盲部15 cm距离处剪切闭合器及回肠并缝合；(5)在上腹正中开一个6 cm的手术口，同时将准备切除的系膜、肠管取出至患者体外，并完成切除和缝合。开腹全结肠系膜切除术：在患者腹部正中间进行手术切口，其余手术方式与腹腔镜下全结肠系膜切除术(2)、(3)、(4)相同。

1.2.2手术质量评估手术系统分级：A级，固有基层平面(肠系膜有明显破坏，撕裂大肠壁固有基层)；B级，结肠系膜内平面(肠系膜较为完整，远离肠管处有破损)；C级，结肠系膜内平面(肠系膜完整、光滑)。

1.2.3观察指标手术前后在患者空腹期收集患者血清，通过酶联免疫吸附(ELISA)检测白细胞介素-6(IL-6)、单核细胞趋化因子蛋白(MCP-1)、高迁移率族蛋白1(HMGB-1)炎症细胞因子水平，通过ELISA法检测结肠癌特异性抗原-2(CCSA-2)、中期因子(MK)、血管内皮生长因子(VEGF)、多效生长因子(PTN)4项肿瘤标志物水平，采用孵育特异性抗体检测Th1、Th2、Th17和CD4+/CD25+等免疫细胞水平。所有指标在检测之后进行比对。

2　结　　果

2.1两组患者治疗后手术质量评估两组患者在治疗后均未发现A级患者。腹腔镜组B级20例，C级32例；开腹组B级23例，C级27例。两组患者手术质量评估差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2两组患者治疗前后炎症细胞因子对比两组患者在治疗前IL-6、MCP-1、HMGB-1水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，腹腔镜组患者的IL-6、MCP-1、HMGB-1水平明显低于开腹组(P<0.05)，见表1。

2.3两组患者治疗前后肿瘤标志物对比治疗前，两组患者CCSA-2、MK、VEGF、PTN水平差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者CCSA-2、MK、VEGF、PTN水平均明显降低，且腹腔镜组患者CCSA-2、MK、VEGF、PTN水平远低于开腹组(P<0.05)，见表2。

2.4两组患者治疗前后免疫细胞比较治疗前，两组患者Th1、Th2、Th17、CD4+/CD25+细胞水平差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，所有患者Th1、Th2、Th17、CD4+/CD25+细胞均有不同程度的改善，腹腔镜组Th1细胞和CD4+/CD25+水平高于开腹组(P<0.05)，Th2和Th17细胞水平低于开腹组(P<0.05)，见表3。

表1　　两组患者治疗前后炎症细胞因子水平对比

注：与组内治疗前相比，*P<0.05；与开腹组治疗后相比，#P<0.05

表2　　两组患者治疗前后肿瘤标志物水平对比

注：与组内治疗前相比，*P<0.05；与开腹组治疗后相比，#P<0.05

表3　　两组患者治疗前后免疫细胞水平比较

注：与组内治疗前相比，*P<0.05；与开腹组治疗后相比，#P<0.05

3　讨　　论

全结肠系膜切除术是迄今为止最为有效的直肠癌治疗手术，它通过将壁层和脏层筋膜分离，使结肠系膜能被脏层筋膜完整保护，进而使医师在对肠段供血动脉结扎时有更广阔的视野[5]。该手术通过标准化顺序，尽可能地将感染癌症的淋巴结清除，恢复机体健康[6]。但该手术的缺点也比较明显，由于医生手术过程中需要的操作空间较大，所有患者的开口面积较广，造成的牵拉创伤则难以控制[7]。近年来，腹腔镜下全结肠系膜切除术的不断成熟使得该类手术的缺点逐渐得到改善，本次研究从患者治疗前后炎症细胞因子、肿瘤标志物及细胞免疫3个方面入手，深入研究腹腔镜下全结肠系膜切除术治疗的优势。

作为微创手术，由于手术创口的缩小，腹腔镜下全结肠系膜切除术的直接优势在于减轻了患者的炎性反应。手术创口会激活机体的应激反应和炎性反应，进而分泌过量的炎症因子[8-9]。其中IL-6、HMGB-1、MCP-1是3项标志性的炎症因子，机体局部损伤会激发它们的分泌，还能在短时间内集中于发生炎症的局部创口。另外，当机体产生应激反应时交感神经系统会异常兴奋，分泌过量的儿茶酚胺类激素进入血液中，最终使患者血液中的胰高血糖素升高[10]。本次试验中，所有患者在治疗前的IL-6、MCP-1、HMGB-1水平均相似，治疗后所有患者IL-6、MCP-1、HMGB-1水平均有不同程度的下降，但腹腔镜组的下降幅度更加明显。由此可见，腹腔镜下全结肠系膜切除术可以有效抑制机体应激反应和炎性反应。

传统的全结肠系膜切除术虽然能够切除由结肠系膜包被的肿瘤细胞，但是由于该术需要的操作面积较大，牵拉广泛，极易造成肿瘤细胞加速分泌肿瘤标志物进入患者的血液内通过循环变为治疗后复发的病理生理基础[11-12]。腹腔镜下全结肠系膜切除术改善了传统手术中切口较大的缺陷，能够控制肿瘤细胞不受牵拉及挤压，避免肿瘤标志物进入患者血液循环系统[13]。CCSA-2作为新发现的血清标志物，其对于结肠癌的诊断价值高于传统的血清标志物[14]；MK是肝素结合蛋白，可以加速癌细胞分裂，它的存在可以直接反映患者病况的严重程度[15]；VEGF可以促进癌细胞内的血管生成；PTN具有增强癌细胞繁殖和生长的能力，当它积累到一定量时，会使患者加重结肠癌的症状。本次研究中，腹腔镜组患者的CCSA-2、MK、VEGF及PTN水平均远低于开腹组，说明腹腔镜下全结肠系膜切除术可以有效地控制肿瘤标志物的过量分泌。

有学者指出，当人体免疫系统出现故障时，结肠癌的发病率会相应的有所提高[16]。正常情况下，人体免疫系统可以识别出异常的不良细胞并将之清除。其中T细胞在免疫系统内的意义举重若轻，Th1和Th2细胞分别具有增强细胞免疫功能和抑制细胞免疫的功能，结肠癌的患者体内Th1和Th2细胞比例严重失调[17]；Th17细胞分泌的IL-17可以有效摧毁癌细胞；CD4+/CD25+通过细胞之间的作用对机体的免疫功能产生抑制[18]。本次研究过程中，Th1细胞和CD4+/CD25+水平在治疗后均有所提高，而腹腔镜组提高比例更多；所有患者治疗后的Th2和Th17细胞水平均有所下降，但开腹组患者的下降幅度并不理想。由此可知，腹腔镜下全结肠系膜切除术可以有效增强机体的免疫系统功能。

综上所述，无论是细胞因子、肿瘤标志物或细胞免疫，接受腹腔镜下全结肠系膜切除术的患者各项指标恢复得更加明显，这表明腹腔镜下全结肠系膜切除术最大化地消除开腹切除术的弊端，可抑制患者的炎性反应及应激反应，控制肿瘤标志物的过量分泌及恢复细胞免疫功能。