张　征，常　显，朱　宁，许鸣华，魏凤菊，尚丽娜

(1.河北大学附属医院风湿免疫科，河北保定 071000；2.河北大学附属医院影像科，河北保定 071000； 3.河北省保定市第一中心医院心内1科　071000；4.河北大学附属医院中医科，河北保定 071000； 5.河北大学附属医院功能科，河北保定 071000)

强直性脊柱炎(AS)名称源于希腊词根“ankylos”和“spondylos”，前者意为弯曲(现已演变为融合或粘连的意思)，后者为脊柱，故称之为AS。AS是一种原因不明的、以中轴关节慢性炎症为主的全身性疾病，具有明显的家族聚集性，致残率高。其特征性病理变化是肌腱、韧带、骨附着点病变，并且可有关节外表现，如眼葡萄膜炎、主动脉根部损伤及心脏转导阻滞等。多种细胞因子参与炎症过程，瘦素(LP)是一种由肥胖基因编码的分泌型蛋白质，是细胞因子中的一员，具有免疫调节作用[1]。白细胞介素-6(IL-6)为单核巨噬细胞、内皮细胞产生的炎性细胞因子，能诱导B细胞增殖、分化、分泌自身抗体，诱导急相蛋白产生，调节免疫反应。白细胞介素-17(IL-17)/白细胞介素-23(IL-23)轴是重要的免疫通路，以上细胞因子均与AS关联密切。本文通过检测AS患者LP、IL-6、IL-17、IL-23的水平，分析其与AS疾病活动性、血清免疫学指标的相关性，探讨其临床意义。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2015年1月至2016年12月河北大学附属医院风湿免疫科门诊及住院治疗的AS患者40例作为观察组，其中男35例、女5例，年龄19～43岁、平均(29.65±7.53)岁。纳入标准：所有患者均符合1984年修订的AS纽约分类标准[2]。依据就诊前1周患者疲劳(A)、中轴关节痛(B)、外周关节痛(C)、局限性压痛(D)、晨僵时间(E)、晨僵程度(F)，每项10分，按公式0.2[A+B+C+D+0.5(E+F)]计算Bath AS 活动指数(BASDAI)评分[3]。按照评分分组，BASDAI≤4分(稳定期组)10例，其中男8例、女2例，年龄20～43岁、平均(29.98±7.36)岁；BASDAI>4分(活动期组)30例，其中男25例、女5例，年龄19～42岁、平均(28.86±7.47)岁。40例AS患者中按骶髂关节CT分级：Ⅰ级组10例，Ⅱ级组21例，≥Ⅲ级组9例；按HLA-B27分为阳性组35例，阴性组5例。排除标准：(1)合并炎性肠病、银屑病、活动性前葡萄膜炎、多发性硬化疾病等患者；(2)有重要脏器如心、肺、肝、肾及血液、内分泌系统病变者；(3)曾接受过抗肿瘤坏死因子抗体或抗体-受体融合蛋白治疗者；(4)现症感染期患者；(5)妊娠患者；(6)合并精神系统疾病者。将同期体检的健康者40例作为对照组，男34例、女6例，年龄19～44岁、平均(29.78±7.96)岁。观察组及对照组性别、年龄等临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经河北大学附属医院伦理委员会同意，接受调查者均在知情同意书上签字。

1.2试剂与仪器LP试剂盒(上海康朗生物科技有限公司)，IL-6试剂盒(上海酶联生物科技有限公司)，IL-17试剂盒(武汉默沙克生物科技有限公司)，IL-23试剂盒(武汉默沙克生物科技有限公司)。Beckman AU5800及原装试剂，流式细胞仪(BD公司FACSCalibur型流式细胞仪)。

1.3方法所有研究对象均取清晨空腹静脉血5 mL应用酶联免疫吸附试验(ELISA)分别检测观察组和对照组血清中LP、IL-6、IL-17、IL-23水平。应用魏氏法(Westergren′s法)检测红细胞沉降率(ESR)，应用Beckman AU5800及原装试剂检测C反应蛋白(CRP)。

1.4统计学处理采用SPSS 19.0 统计软件进行数据处理。计量资料用M(P25,P75)表示，两组比较采用Mann-WhitneyU检验；相关性分析采用Sperman相关分析；以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

2.1不同病情活动度AS患者血清LP、IL-6、IL-17、IL-23水平比较活动期组和稳定期组患者血清LP、IL-6、IL-17、IL-23水平与对照组比较均升高(P<0.05)，活动期组与稳定期组比较亦增高(P<0.05)。见表1。

2.2不同骶髂关节CT分级AS患者血清LP、IL-6、IL-17、IL-23水平比较Ⅰ、Ⅱ级组患者血清LP、IL-6、IL-17、IL-23水平高于对照组(P<0.05)，≥Ⅲ级组患者与对照组相比较，差异无统计学意义(P>0.05)。Ⅰ、Ⅱ级组患者与≥Ⅲ级组患者比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3HLA-B27阴性组、阳性组患者血清LP、IL-6、IL-17、IL-23水平比较HLA-B27阳性组、阴性组患者血清LP、IL-6、IL-17、IL-23水平均高于对照组(P<0.05)。但HLA-B27阳性组与阴性组患者血清LP、IL-6、IL-17、IL-23水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4AS患者ESR、CRP、BASDAI与血清LP、IL-6、IL-17、IL-23水平的相关性AS患者血清LP、IL-6、IL-17、IL-23与ESR、CRP、BASDAI间各自为正相关关系。见表4。

表1　　不同病情活动度AS患者LP、IL-6、IL-17、IL-23水平比较[M(P25,P75)]

注：与对照组比较，*P<0.05；与活动期组比较，△P<0.05

表2　　不同骶髂关节CT分级AS患者LP、IL-6、IL-17、IL-23水平比较[M(P25,P75)]

注：与对照组比较，*P<0.05；与≥Ⅲ级组比较，#P<0.05

表3　　HLA-B27阳性或阴性AS患者LP、IL-6、IL-17、IL-23水平比较[M(P25,P75)]

注：与对照组比较，*P<0.05；与HLA-B27阳性组比较，△P>0.05

表4　　AS患者血清LP、IL-6、IL-17、IL-23水平与ESR、CRP、BASDAI的相关性

注：-表示无数据

3　讨　　论

AS是一种临床常见的中轴关节受累为主的全身性慢性炎性疾病，病变主要累及骶髂关节。其病因不明，起病隐匿，AS多发于10～40岁男性，且有家族遗传倾向，90%的患者HLA-B27阳性，其发展过程中典型的病理改变是炎症、骨破坏和新骨形成。后期可出现椎体方形变、韧带钙化、脊柱“竹节样”变等，引起纤维性或骨性强直，病情不可逆转，致残率高，患者丧失劳动能力，给家庭和社会带来沉重负担[4]。细胞因子是关节炎症的重要介质，而炎症是AS的早期阶段，是导致AS残疾的重要环节，控制炎症是延缓疾病进展的关键[5]。

AS的发生、发展与患者体内免疫功能失衡有关，有研究显示细胞因子网络调节异常是AS病理机制的重要特征。LP是一种脂肪源性细胞因子样蛋白多肽，其结构与很多细胞因子如IL-6、IL-11等相似，提示LP是细胞因子中的一员，其生物学效应广泛而复杂，它具有对免疫系统及炎性疾病的调节作用，能够诱导单核细胞和T淋巴细胞活化，并加强IL-6等促炎细胞因子的释放。IL-6为单核巨噬细胞、内皮细胞产生的炎性因子，能诱导B细胞增殖、分化、分泌自身抗体，诱导急性时相反应蛋白产生，与其他细胞因子一起调节细胞因子网络，并能够启动Th17细胞分化，抑制iTreg细胞分化。有研究提出LP与IL-6之间有较紧密的联系[6]。另一项研究也提示LP与IL-6和BASDAI相关，提示LP可能参与AS的炎性反应过程[7]。有研究也表明AS患者血清LP、肿瘤坏死因子α(TNF-α)和IL-6水平均有明显增高，且与疾病活动度有密切相关[8]。

IL-17/IL-23轴是AS发病过程中重要的免疫通路[9]。IL-17主要由Th17细胞分泌，是一种独立效应的T细胞亚群，在AS患者的免疫调节和免疫病理中均有十分重要的作用。它能够激活巨噬细胞、树突状细胞等多种免疫细胞产生如IL-6、TNF-α、趋化因子及基质金属蛋白酶等大量致炎因子，引起并加重炎性细胞浸润和组织损伤。有研究显示，AS患者外周血和椎小关节中IL-17水平显著增高[10]。另有研究显示，IL-17能诱导RANKL的表达，导致骨质破坏[11-12]，并在软骨下骨炎发病中起到重要作用[13]。IL-23是一种二聚体结构的致炎因子，主要由巨噬细胞和树突状细胞分泌，可直接作用于破骨细胞，刺激破骨细胞的分化及活化，上调破骨细胞数量及活性，刺激CD4+T细胞转化为Th17细胞，并对Th17细胞的功能维持有重要作用，使Th17细胞产生强效致炎因子IL-17。

本研究结果显示，AS患者外周血LP、IL-6、IL-17、IL-23水平高于对照组(P<0.05)，且活动期组患者明显高于稳定期组患者，提示LP、IL-6、IL-17、IL-23在AS患者中高表达，且与病情活动相关，与张海龙等[14]研究结果一致。AS骶髂关节CT≥Ⅲ级组患者血清中LP、IL-6、IL-17、IL-23水平与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，可能与病变后期关节部位纤维化、钙化，机体对炎症部位的免疫反应减弱有关。本研究显示HLA-27阳性组LP、IL-6、IL-17、IL-23水平与HLA-27阴性组比较差异无统计学意(P>0.05)，推测可能与HLA-B27并不代表病情活动性有关。CRP和ESR已成为公认的AS炎症指标，本研究中，观察组CRP、ESR较对照组明显增高，且与LP、IL-6、IL-17、IL-23呈正相关，进一步表明这些指标和病情活动度有关。AS作为青中年男性的主要致残性疾病，危害性大，只有早期诊断、密切监测、积极治疗才能更好地控制疾病，减少致残，推测上述指标可作为监测AS病情活动的标志物，可能为AS的治疗开辟新的思路和途径。