四川省恶性肿瘤患者住院费用及影响因素研究*

2018-06-21黄诗尧杨练孙群明星宇王美先魏涵成都中医药大学管理学院成都市610075

现代医院管理 2018年2期

黄诗尧，杨练，孙群，明星宇，王美先，魏涵(成都中医药大学管理学院，成都市 610075)

随着社会经济发展以及生活环境的改变，恶性肿瘤的发病率和死亡率逐年攀升，研究表明，大约四分之三的死亡与癌症直接相关[1]。21世纪后，恶性肿瘤已成为城市死因顺位第一位[2]。2014年四川省卫生计生委发布该省恶性肿瘤患病率前五顺位分别为肺癌、肝癌、胃癌、食道(食管)癌及结肠癌、直肠癌和肛门癌[3]，本研究以这五类恶性肿瘤为关注对象，选取四川省5个市共691家医疗机构为样本，分析其住院患者费用结构及其影响因素，为制定肿瘤防控措施、优化资源配置提供政策依据。

1 资料与方法

按照四川省经济发展水平，采取分层整群随机抽样。其中抽取一类地区成都市、二类地区绵阳市、广安市、自贡市，三类地区凉山州作为调查地区，确定共691家医疗机构，收集各医疗机构医院信息系统中肺癌等前五顺位的恶性肿瘤住院患者信息，其病种及 ICD-10 编码分别为肺癌/C34、肠癌(包括结肠、直肠和肛门癌)/C18-C21、食管癌/C15、肝癌/C22、胃癌/C16。一共收回31 011例，剔除不完整等无效信息5 099份，有效收集25 912份，有效率为83.55%。

采用SPSS 21.0软件对住院患者基本情况及医疗费用结构进行统计描述并对住院医疗费用影响因素采用多元线性回归分析。

2 结果

2.1 住院患者基本情况

25 912例患者情况基本一致，平均年龄61.7岁，其中男性多于女性，男女性别比达到1.9∶1。平均住院天数为15.4 d，但大部分集中在一周以内；患者参保类型以四类社会医疗保险为主，占到79.78%，而自费比例也较高，接近20.00%；住院患者以在省部级医疗机构就诊为主，其次为县乡级、市区级(见表1)。

表1 住院患者基本情况[人(%)]

注：其他包括商业保险、公费、救助、公务员医保等。

2.2 住院费用及其构成情况

本研究患者次均住院总费用为17 136.97元，虽然有医保者占比超过80.00%，但次均自费支出依旧高达9 081.16元，几乎与四川省2014年农村居民人均消费水平(9 092.00元)等同，占城镇居民人均消费水平(19 318.00元)的47.01%。由表2 可见，住院费用中药品费占比最高，为41.40%，其次为治疗类费(包括治疗费、诊疗费、诊察/查费)及检查类费(包括化验费、检查费)，占比均在10.00%以上。各类肿瘤，肠癌的平均住院费用最高为21 101.73元，肺癌药占比、治疗费占比均最高，分别为44.05%和20.85%，肝癌的检查费占比最高为13.35%，食管癌手术费占比最高为12.42%。

表2 患者住院费用及其构成情况

注：其他包括挂号费、输血费、麻醉费、注射费等。

2.3 住院费用回归分析

对住院费用影响因素的分析采用多元线性逐步回归。住院费用呈偏态分布，以其对数转换值作为因变量。将年龄、性别、住院天数、机构级别、是否手术、是否输血、有无合并症、有无医保、机构类型作为自变量代入模型(见表3、表4)。

五类恶性肿瘤回归方程均成立(P<0.01)，且各模型R2高于0.68，变量解释程度较高。经分析住院费用的影响因素均包括：住院天数、机构级别、是否手术、是否输血以及机构类型，且呈正向影响，其中住院天数、机构级别、是否手术及机构类型是影响最大的四类因素(见表4)。

表3 本次研究变量代码及赋值情况

表4 住院费用影响因素多元逐步回归分析

注：肺癌：R2=0.701，回归方程检验F=2 468.32，P<0.001；肝癌：R2=0.680，回归方程检验F=1 007.728，P<0.001；胃癌：R2=0.725，回归方程检验F=1 145.97，P<0.001；食管癌：R2=0.738，回归方程检验F=1 244.44，P<0.001；肠癌：R2=0.745，回归方程检验F=1 515.015，P<0.001。

3 讨论与建议

3.1 树立 “大卫生” 观念，预防为主，防治结合

研究发现，恶性肿瘤的治疗消耗了大量的社会资源，也给家庭带来了较大的负担，要有效减少成本损耗应积极开展恶性肿瘤的预防工作。世界卫生组织(WHO)认为至少有40%以上的癌症是可以预防的，而2010年我国投入在恶性肿瘤预防服务的资源仅占肿瘤防治费用的0.88%[2]。恶性肿瘤发生受到多种因素的影响，如食品安全、环境污染等，从“大卫生”的角度出发，由政府牵头协调多部门配合开展防治工作，普及预防保健和健康教育相关知识、监督食品安全法实际实施作用、加大破坏环境惩罚力度、建造公共体育设施、开展各类体育运动会、推动全民健身、提升全民健康素养等，营造健康环境，有效降低恶性肿瘤的发病率和死亡率。美国癌症协会建议，戒烟限酒、规律锻炼、控制体重、摄入水果蔬菜、减少紫外线直射皮肤、主动了解自己身体情况及家族史、保持定期体检和疾病筛查习惯。总之，应政府主导，各部门协同，全民参与，积极有效地采取综合措施预防恶性肿瘤的发生，对减轻社会医疗负担具有重要意义。

3.2 恶性肿瘤住院费用中药品费占主要比重

本研究中药品费是总费用的主要构成(41.40%)，低于既往报道[4-6]，可能与新医改以来控制药占比的多重政策显现出一定成效，但是距离新医改药占比35%的目标尚有差距。有研究表明，药占比控制可促进医生的合理用药[7]，减少不必要支出，建议医院内部可采用行政干预手段进行质控，根据肿瘤病情特征对科室制定考核指标，监督医生选用高价药及多开药的行为，保证药品使用为治疗疾病所必需，进一步降低药占比。另外，本研究数据来源于医院信息系统，不包括由患者直接通过制药企业或医药公司购买的昂贵药品，如靶向药物等，若将此部分费用考虑进去，药品费占比将会升高。治疗恶性肿瘤有效靶向等药物多受专利保护并且治疗周期长，患者经济负担重。从2016年开始，国家推行药品价格谈判，降低了36种药品的价格。同时，Jia Hu等[8]建议采用卫生技术评估(HTA)和疗效比较研究(CER)方法以指导优先批准哪些药品，保证部分优质仿制药进入市场，减少成本消耗从而有助于药品合理定价，降低普通家庭负担。

3.3 住院费用的影响因素分析

本研究发现次均住院费用为17 136.97元，其中自费住院费用9 081.16元，在城镇、农村居民人均消费水平中均占有很高的比例，一旦因罹患恶性肿瘤住院治疗，家庭很容易发生灾难性卫生支出，尤其是农村家庭。多元线性回归分析提示住院费用可以从以下几类因素着手控制。

3.3.1 住院天数。五类肿瘤平均住院日为14～16 d，此结论与多篇研究一致[5，9]，有研究表明住院患者普遍存在无效住院日，因为观察期也需要承担床位及综合服务等费用[10]，然而患者的医疗费用随着住院天数的增加而累计增高，所以，缩短平均住院日可以降低住院费用。建议需要手术的患者，术前准备以及术后恢复期可在基层医疗机构内进行，减少资源消耗；仅需要化疗的患者，建议推广日间化疗模式[11]，目前多省已设立或调高了门诊化疗项目与其报销比例，此举措可显著减少住院天数及降低费用[12]。

3.3.2 是否手术。本研究中手术患者的费用是非手术患者的1～3倍，因为手术涉及到使用麻醉、输血、耗材等，尤其是越来越多的精益而昂贵的手术器械的引入，进一步提高患者的治疗费用。同时，手术延长了患者的住院日，后期的检查项目和次数也会增加，故缩短检查、术前等待时间以及住院天数对控制手术病人住院费用同样有效[6]。目前，上海、四川等地均有医院尝试推行恶性肿瘤“日间手术”的处理方式，即需要住院实施手术的患者于当天入院、当天手术，术后经观察，短时间出院的治疗模式，能将患者住院时间缩短在24～48 h。

3.3.3 机构级别。患者就诊的机构级别越高，住院费用越高，患者及家属对优质医疗资源的偏好，决定了无论是积极治疗阶段还是保守治疗，甚至是生命末期都会涌向“大医院”就诊。带来资源的极大消耗。国家目前积极推进的医联体建设和分级诊疗有望缓解这种情况。另外，因为大多数资源被消耗在病人生命的最后一个月，针对中晚期恶性肿瘤病人，改变传统保守观念，转变传统医疗模式也是减少费用的一个重要手段。陈萌蕾、成文武[13]提倡，姑息治疗的医疗模式，正确对待死亡；此模式在减轻经济负担及病人情绪安抚方面更具优势，刘跃华等[14]基于多篇国际临床随机对照研究系统综述发现姑息治疗不仅明显减少住院费用，避免资源浪费，还能显著提高病人生命质量，延长生命周期，具有很好的低成本、高效果优势。

3.3.4 机构类别。研究结果显示,选择综合医院就诊对患者住院费用的影响大于在其他类别医院就诊。这可能是由于综合医院能提供更全面的科室医疗服务[11]，因此癌症末期或同时伴有心脏病等疾病患者，在综合医院可以得到更为全面的观察与及时的治疗，这导致了病情严重的患者更倾向于在综合医院就诊。

3.3.5 有无医保。医保对住院总费用产生正向影响，此结论与陈治水等[4]一致。持有医疗保险在某种程度上降低了医患双方对医疗费用的敏感度，患者可能出现过度医疗消费的行为，医生很可能出现道德风险，倾向于为患者提供更昂贵和更多的服务[15]。因此，医院内部监管作用需要得以体现，对各科室实时监测、跟踪检查，对花销靠前的总费用进行分析，检查有无诱导、滥用的行为，同时建议医保部门对人群进行医保政策宣讲，改变参保人员就医消费观念，控制经济负担。

[1] 姚伟，陈兴宝，沈康，等.恶性肿瘤住院费用及其影响因素的Logistic分析[J].中国医院管理,2002,22(4):23-25.

[2] 许长栋,柴培培，张毓辉，等.2010 年我国恶性肿瘤防治费用分析[J].中国卫生经济,2014,33(6):24-26.

[3] 四川省卫生和计生委员会.四川省卫生统计年报2014 [EB/OL].[2017-03-15].http://www.scwst.gov.cn/xx/tjxx/tjnj/.

[4] 陈治水,冷家骅，高广颖，等.五类肿瘤疾病住院费用及其影响因素分析[J].中国卫生经济,2014,33(7):57-60.

[5] 董佩,毛阿燕，邱五七,等.北京市6种癌症住院费用回顾性分析[J].中国医院管理,2015,35(5):35-37.

[6] 吕红亮,赵少峰，谢小萍，等.四川省16866例肺癌患者住院费用影响因素分析[J].中国循证医学杂志,2013,13(11):1283-1287.

[7] 马佩杰,张妍，田青，等.某院降低药占比以促进合理用药的干预效果分析[J].中国药房,2015,26(16):2290-2292.

[8] Hu J,Mossialos E.中国药品定价和补偿政策及其效果[J].中国卫生政策研究,2017,10(2):5-15.

[9] 刘雄飞,王晓霞.降低患者医疗费用提高医院经济效益的几个问题探讨[J].东南国防医药,2004,6(2):81-83

[10]李蒙,黄鲜桃，黄志碧.广西肝恶性肿瘤患者住院费用的研究[J].医学与哲学,2014,35(4):92-94.

[11]吴昆禹.专科与综合医院胃癌患者住院费用及其影响因素的比较分析[D].上海：复旦大学,2013.

[12]王文娜,陈舒兰，林秋菊，等.胃癌门诊化疗的安全性和经济学分析[J].中国医刊,2014,49(10):55-58.