楼蓉，应争先，金杨君，徐星娥(东阳市人民医院/温州医科大学附属东阳医院，浙江省东阳市 322100)

品管圈(QCC)是采取发动员工自愿主动组合的方法开展质量促进活动的一种质量管理方式[1]。在医疗制度改革和药品监管模式变革的大环境下，想要突出优势，就要在提高医院药学服务质量、提高患者满意度、转换药房管理模式上做出努力[2]。针剂临时医嘱单剂量是医生根据住院患者的病情变化开具的一次性治疗用药或抢救用药的医嘱，是在24小时以内仅执行一次的医嘱，因此病区药房针剂临时医嘱单剂量发放的及时性对住院患者至关重要。我院创建病区针剂单剂量发药模式，按照每位住院患者所需的针剂单独包装发放，可以避免传统针剂发药模式中因散装的针剂药品全部混放在一起，而造成的药品错拿、药品二次调配错误的风险。为保证住院患者及时用药，我院利用品管圈手法，针对住院患者提高针剂临时医嘱单剂量发放及时性，在较高程度上提高了用药安全有效性及改善医疗服务品质的效果。

1 方法

1.1 数据来源

利用信息系统统计2016年3月(改善前)和2016年6月(改善后)病区针剂临时医嘱单剂量发放60 min内完成的比率，急的临时医嘱30 min内完成发放的比率，以及超过60 min和急的临时医嘱发放超过30 min的医嘱时间分布，通过数据对比，分析品管圈应用前和应用后的差异。

1.2 主题选定

病区针剂单剂量发药模式下，临时医嘱由护士执行后在病区药房信息系统自动打印，由药剂人员调配发放，在执行过程中病区护士反馈针剂临时医嘱单剂量不能及时送达，为了解决这一问题，通过前期医院内部讨论，选定品管圈改善主题为“提高针剂临时医嘱单剂量发放的及时性”。

1.3 现况把握

根据信息系统统计数据，2016年3月普通临时医嘱发放60 min内完成的比率为79.22%，急的临时医嘱30 min内完成发放的比率为54.36%。通过柏拉图分析法，对发放不及时的医嘱，即超过60 min和急的临时医嘱发放超过30 min的医嘱时间分布进行分析，发现普通临时医嘱发放不及时主要集中在8∶00—12∶00和15∶00—16∶00；急的临时医嘱发放不及时时间集中在8∶00—14∶00和15∶00—16∶00。根据“二八法则”，确定本次活动改善重点为上述发放不及时的几个时间段。

1.4 原因分析

利用“鱼骨图”分析法，从人员、设备、流程、其他4个方面进行原因分析，得出导致差错的主要原因：(1)护士拿到药不在第一时间扫描，病区拿药慢；(2)临时医嘱频率高，不集中临时医嘱，标签上无备药时间；(3)病区催得急电话多，耽误医嘱发放，病区滥用“急”医嘱；(4)药梯速度慢，药梯到达时提示音太轻。急的临时医嘱发放不及时的原因与普通临时医嘱发放不及时的原因相似，因此解析时合并为一条。

1.5 目标设定

依据目标值计算公式：普通临时医嘱目标值=现况值+(1-现况值)×改善重点×圈员能力=79.22%+(1-79.22%)×82.89%×60%=89.55%≈90%；急临时医嘱目标值=54.36%+(1-54.36%)×83.2%×60%=77.14%≈80%。目标设定普通临时医嘱在60 min内发放完成占90%，急临时医嘱在30 min内发放完成占80%。

1.6 对策拟定

根据“鱼骨图”得出的要因，小组会议制定相应对策方案[3]，将相似的要因放在一起进行分析，拟定对策。全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、圈能力等指标进行各项对策的评价：优9分、一般5分、差1分。9人分别进行评分，每项总分为216分，按二八原则172分以上选为执行对策。根据评分结果共选中7条对策，根据选中7条对策的内容最终合并为两条：标签上注明备药时间；制定临时医嘱发放规范。

1.6.1 标签上注明备药时间。改善前临时医嘱标签上无备药时间，工作人员无法按照时间先后送药至病区，导致有的医嘱等待时间较长。因此，提出了实施对策一，“在临时医嘱标签上注明备药时间”后，让工作人员选择病区时有依据，按照标签上时间先后顺序送药至病区。

1.6.2 制定临时医嘱发放规范。改善前病区临时医嘱放入药梯随机性较强，工作人员比较随意，有时为了与长期医嘱汇总等原因导致临时医嘱一直延后。因此提出了实施对策二，“制定针剂临时医嘱单剂量发放规范”，具体操作规范如下：

(1)每日固定岗位的药师先调配当天早上8点的临时医嘱，结束后再调配急诊药房未发的医嘱。

(2)将已发货的药篮按时间先后放到指定药架，同一病区按时间先后叠放，刚调配的药篮放在先前调配的篮子下面。药架标示急的临时医嘱和普通临时医嘱放置区域。

(3)一般情况下按照临时医嘱标签上备药时间的顺序把药放至药梯，“急”医嘱或病区催的医嘱优先上药梯。临时医嘱放入药梯时，如果该病区长期医嘱已发好，则可以一起送，不要由于等长期医嘱而延迟临时医嘱的发放。

(4)药篮放入药梯后由药师马上电话通知病区护士及时拿药，并及时将药梯返回药房。

2 结果

2.1 有形成果

改善后普通针剂临时医嘱单剂量发放及时性比率达87.96%，较改善前(79.22%)有显著提升；而急针剂临时医嘱单剂量发放及时性虽然从改善前的54.56%提升至改善后的69.16%，仍与目标值有一定的差距，可能需要通过病区备用药等其他措施实施来实现。

2.2 无形成果

由圈员分别对临时医嘱单剂量发放人员积极性、沟通配合、凝聚力、解决问题能力、品管手法、荣誉感等六个方面进行对比分析(见表1)，结果表明圈员在六个方面能力均有所提升。

表1 QCC无形成果调查表

注：评分方法，每项每人最高5分，最低1分，总分为35分，↑表示正向。

3 讨论

3.1 品管圈活动的价值

对患者而言，提高临时医嘱特别是急临时医嘱的及时发放性，可以保证患者特别是危重患者针剂及时使用，减少患者痛苦，提高患者疗效。住院药房的工作质量关键在于对工作细节的严格把握[4]。通过开展品管圈，创建针剂临时医嘱单剂量发放作业指导书，有利于病区药房所有工作人员梳理工作流程，按照标准作业书步骤操作，对于工作流程中关键环节的细节把握牢固，有利于病区药房工作整体水平提高。开展品管圈活动使圈员发挥自己的潜能，更好地培养了圈员的思维模式，以及遇到问题时解决问题的能力。为提高工作质量开展头脑风暴，增加了工作人员之间的沟通与协作，加强了团队精神。品管圈活动可以提高参与药师的沟通协调能力、荣誉感、团队精神、工作责任心和解决问题的能力[5]，品管圈活动形成标准作业书为以后的工作制定明确的标准制度。

3.2 后续改进建议

通过品管圈活动，对于针剂临时医嘱单剂量发放及时性有一定程度地提高，尤其是对于普通遗嘱单剂量发放及时性改善效果明显，但与预期目标还是有一定差距。

分析原因存在多种因素，主要是因为病区药房药梯只有一台，病区药房送临时医嘱通过药梯发放，当药梯负荷量与运转速度达到一定程度后，逐渐趋向饱和，故普通临时针剂医嘱单剂量发放及时性上升到85%左右就停止不前。急的临时医嘱发放要求在半小时内完成，但本次品管圈改善后与目标值相差甚远，因病区药房实施针剂单剂量发药，与传统针剂医嘱汇总发放模式相比，对于药房而言调配医嘱条数大大增加，再加上环境因素如药梯运行状态饱和等情况，在实际工作中要达到确实存在困难。目前在病区推动备用药流程，希望借助备用药来减少急的临时医嘱的数量，从而提高急的临时医嘱发放及时性，满足患者需求，提高患者用药安全。因此，医院后续还需根据上述问题进一步改进。

[1] 梁铭会，刘庭芳，董四平.品管圈在医疗质量持续改进中的应用研究[J].中国医院管理，2012，32(2)：37-39.

[2] 陈旭青，冷静，陶瑛瑛，等.品管圈在病区药房的应用[J].中国药业，2013，22(2)：71-72.

[3] 徐英能，顾佳蓓，范绒丽，等.“品管圈”活动在降低用药核对错误中的应用[J].中国医院，2015，19(11)：38-39.

[4] 李真.住院药房管理与药学服务实践[J].实用医药杂志，2009，26(3)：77-78.

[5] 徐萍，李立，谢艳萍.利用品管圈的PDCA模式降低门诊退药次数的实践[J].中国医院，2014，18(7)：64-66.