刘钰曦，陈小嫦，李沐辉，周芷欣，雷光和

(广东医科大学人文与管理学院，广东 东莞 523808)

药品价格虚高、看病难、看病贵等一系列问题长期困扰着我国医疗卫生行业的发展。一些疗效显著而又难以替代的创新药物，其药价居高不下，且这些药物很多是在医保目录之外，医保没法报销，导致患者难以承受其高额的费用。为了解决该问题，政府采取了一系列措施来降低药品价格。2016年，国家卫计委公布首批国家药品价格谈判结果，治疗乙肝、肺癌等疾病的3种价格高和疾病负担重的药品价格降低50%以上[1]。2017年2月23日公布了《2017年版国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，新版目录加大了对创新药的支持力度。2008年至2016年上半年我国批准的创新化药和生物制品中，绝大部分都被纳入了2017年版药品目录范围或谈判药品范围。

1 我国药价谈判机制现状

药品价格谈判一般是通过药品服务方和供应方的协商议价来实现的，是一种由被动的“买单”变成主动“问价”的变革，在一定程度上可以缓解药价虚高的现象，减轻患者的经济压力。近些年来，我国很多省市都进行了重大疾病保障机制的探索和实践，大病医保对创新药物的报销准入已经在一些省市试行，青岛、江苏、浙江、江西等地区已率先通过谈判的方式将相关创新药物、特效药纳入当地大病保险基金的报销范围。

青岛市自2012年7月1日起正式实行城镇大病医疗救助制度，并且首次针对高值药品和医用材料，基于谈判形成风险共担方案[2]。2014年12月，江西省实行了将甲磺酸伊马替尼等5种特殊药品纳入城镇大病医疗保险基金支付范围。纳入医保的这5种特殊药都是通过启动谈判机制，按照专家评审、价格谈判等规范程序进行的。江苏省也出台了“自主创新药物优先进入医保”的政策，从2015年1月15日起将艾拉莫德片等5种创新药品纳入医保支付范围[3]。

以上这些地区的探索和实践为我国开展药品价格谈判工作提供了经验和借鉴。我国从2015年10月开始启动国家药品价格谈判试点工作，截至2016年12月23号，已有23个省份将谈判药品纳入各类医保合规费用范围。但目前我国还未形成统一、完整的药品谈判机制，与欧美发达国家关于创新药品谈判机制还存在一定差距，需要继续完善。目前，我国药品价格谈判主要由以下几个要素构成：

1.1 价格谈判的主体

医保部门通常是指医疗保险经办机构，代表着参保人员的利益。医药企业是指药品供应商。大多数学者认为医保部门应当作为谈判主体与医药企业进行药价谈判，并论证了医保部门作为谈判主体的必要性。

1.2 价格谈判的程序

青岛、成都等地对药品价格谈判的实践给我国药品谈判的程序提供了借鉴和参考。下文以青岛药品价格谈判为例，总结药品价格谈判流程的要点。

青岛针对重大医疗保险中的高值创新药实行了价格谈判。首先，对将要谈判的药品进行资格审查和质量评估，遴选出符合谈判资格的药品。然后根据药品的适用证和流行病学调查结果，测算参保人群中可能会使用该药的人数，通过价格谈判限定药品的年度使用数量。药企通过赠药和责任分担的形式实现“复合式降价”。最后，药企还需拿出部分资金用于健康教育、用药随访等服务[4]。

根据青岛药品价格谈判的经验，并结合我国现阶段药品价格谈判的现状，总结其流程大致如下：

首先，在收集好药价谈判所需的相关信息后，医保部门根据实际情况遴选出需要谈判的药品名单并进行公示。其次，医保部门组织相关专家对遴选药品进行药物经济学评价以及评判药品的临床价值，给出评价结果。最后，由医保部门向企业发出邀约，规定其在相应时间内提供所需数据。整个谈判过程要公开、公正、透明，并有相应的监督机制，谈判结果以专家组的推荐和医保部门的评价为依据(图1)。

图1 我国药品价格谈判流程图

1.3 价格谈判的内容

药品价格谈判的内容不仅是谈价格，还应对质量、服务等内容进行谈判，主要内容包括：风险分担方式、协议约定的年限、使用范围以及采购数额[4]。其中，药品价格谈判机制最重要的是确定药品进入医保后所能报销的费用以及风险分担方式。价格谈判的难点是信息的获取，谈判双方信息掌握的多少决定了谈判过程中议价的能力。因此，为了减少谈判过程中信息不对称的问题，医保部门应该了解药品的临床表现、药品的供求情况、药品成本等方面的信息。通常谈判双方需要经过多次谈判后达成共识，并在正式谈判前进行一次预谈判。

1.4 价格谈判机制存在的问题

首先，由于各地的医保政策及药价谈判机制不尽相同，因此缺乏全国统一的协调机制。其次，谈判双方的信息不对称，很难保证谈判双方收集的信息是否真实可靠，例如药品供应商为了提高药品价格而虚报药品成本，直接影响谈判结果。最后，随着药价谈判的实施，进入医保目录的创新药物范围扩大，患者自付费用降低从而增加对部分创新药物的使用，最终导致社会医疗保险基金的支付压力增大。

2 部分发达国家药价谈判机制

发达国家的医疗保险谈判机制主要有两种典型模式，一个是以美国为代表的个体谈判模式，另一个是以德国为代表的集体谈判模式。

2.1 美国个体谈判模式

美国的医疗保障体系是以商业保险为主，医疗卫生服务作为商品提供给社会，所以疾病保险程度与缴费的多少直接相关，政府只负责弱势全体等少部分人的基本医疗。因此具有明显的市场化的特点。

由于美国暂时还没有具体的创新药物的谈判机制可以参考，故笔者以美国的医疗服务价格谈判为例。在谈判过程中，保险公司分别与医生和医疗机构就具体的医疗服务价格进行商议，之后保险公司分别公布支付给医生和医疗机构的最高医疗服务费用。如果医生或医疗机构同意接受其预设的诊疗金额，就签订合同或协议，成为保险公司指定的医疗卫生服务供给者[5]。通常医疗卫生服务供给者都愿意主动降低价格，且价格会低于社会平均价格，甚至保证限制使用费用较昂贵的设备[6]。医疗卫生服务供给者在价格上的损失可以通过增加就诊人数来弥补，这样不但可以减少参保人和保险公司的费用支出，而且能使参保人较低的市场价格得到优质的服务。谈判的最终结果对于参保人、医生、医疗机构和保险公司多方都有利，参保人可节约资金，医生和医疗机构也能吸引更多患者，保险公司也方便处理账单。

从上述谈判过程可以看出，美国的医保谈判机制是一种基于个体层面的、分散化的谈判机制，以控制成本为重点[7]。谈判主体是保险公司、医院、药店和药品制造商。在这种模式下，保险公司与医疗服务提供者就服务范围、支付方式、医疗服务价格等事项进行谈判。

美国模式的优点是可以保证医疗服务供给的高效，保险机构与医疗服务提供方通过谈判确定医疗服务的价格、数量标准和费用支付方式，防止医疗机构提供过度服务。但这种模式忽视了制度的公平性，谈判成本比较高。

2.2 德国集体谈判模式

德国是国际上第一个建立医疗保险的国家，也是实行社会医疗保险模式的典型国家。医疗保险机构设有理事会，下设决策机构，吸纳了有关专家、雇主代表、工会等方面代表参加。通过三方面代表的谈判，一方面，使意见能够得到充分反馈，也使雇主可直接了解到法定医疗保险费用的使用状况，提高缴费的积极性；另一方面，工会和雇主参与谈判过程进行直接进行对话，保证决策能够得到各方的理解和支持。

以德国的药品价格谈判为例，在谈判前期，医疗保险基金委员会和医生就药品进行详细的分类，然后公开每个参考价格组的药品名称和组成，推荐使用剂量，最后各方专家就其进行全面的讨论和修改。在谈判中期，由药师协会和药企联盟举行听证会，邀请双方的代表进行意见陈述。在谈判后期，选取绝大多数进口商和厂商供给的包装类型，确定标准的包装。这样，通过协商谈判来确定药品的参考价格、药品价格目录和实施细则[8]，有效地协调了各方利益。

德国的医保谈判机制是基于集体层面的，注重公平，节约谈判成本。医疗保险机构在药品价格上享有很大的自主谈判权，可以直接主导与药厂、医院的用药和相关医疗服务的价格谈判。这种谈判机制综合了医院和保险机构的权益，权衡了医院、保险机构和患者三方的承受能力，保证一定的公平合理性。但缺点是制度缺少灵活性，不利于提高效率[9]。这些经验能够对中国的药价谈判提供借鉴见表1。

表1 中国、美国和德国药品价格谈判对比

3 讨论及建议

3.1 明确药价谈判的启动程序及条件

由于我国由医疗卫生管理部门出面与药企谈判药品价格在国内尚属首例，药价谈判的操作程序相对比较笼统，没有明确规定谈判的具体操作细节，因此，各地在具体实施过程中有很大的差异。例如，何时启动和如何启动药价谈判程序，启动该程序的条件是什么等都没有明确的规定和说明。这可能会致使谈判被错误使用甚至被人利用滋生腐败等问题。因此，笔者建议明确药价谈判启动程序的标准，明确启动谈判的条件，如设定一些具体的谈判指标来启动谈判程序，并划分启动的最低标准，建立药品谈判的触发机制。谈判指标可基于有疗效但价格过高，患者承担压力较大，且没有进入医保目录的药品等，指标(药品价格)一旦超过政府规定的最高限值或患者急需使用的药品可以启动谈判程序。

3.2 明确选用药品的标准

药价谈判是一个较为复杂的系统工程。目前，我国药品价格谈判的总体思路是“集中全国公立医院专利药品、独家生产药品市场份额，借鉴国际经验，统一与药品生产企业进行价格谈判”，我们可以看出谈判的重点和核心是药品，整个药品价格谈判是以药品为导向的。虽然国家将肿瘤用药、心血管用药、儿童用药、公共卫生用药、中成药等类中的专利药品和独家生产药品纳入了谈判范围，但只是明确了药品品种，并没有明确如何确定选用药品的标准，例如，用药的人群数量、经济负担、药效等指标如何应用，如果只选择用药的人群数量多的，是否真的公平？还是说在起步阶段，暂且不谈公平性，而是先把事情办了再说？如果，花过多精力于讨论公平性，延误了时间，反而造成了不公正？从社会效益的角度而言，人群覆盖面作为选择谈判药物指标是否最合理？这些都将涉及到卫生公平性的问题，需要政府慎重考虑。

3.3 规范药价谈判的表决机制

关于药价谈判表决机制中存在的问题暂时也尚未有明确的解决方案。为了实现药价谈判的效果最大化，通常药企会采用量价挂钩、买赠结合、打包议价等方式，但即使这样在药价谈判活动中也不可避免的会出现招标失败的现象，即“流标”。其中一个很重要的原因就是专家的意见不一致。由于在药价谈判过程中，政府作为外行人，通常需要借助专家的意见进行药品评估和遴选，而专家组的成员来自不同领域，代表着不同的利益方，都会选择对利益主体最优的方案，如果出现较大争议，且存在一定的利益分歧，那么可能导致站在各自的利益角度着想，无法形成统一意见。笔者建议在谈判实施环节中建立国家药品价格谈判专家库和药品价格信息库，参与谈判的专家每次随机从专家库中抽取，同一位专家只能参加药品价格谈判的一个环节。尽可能地有效减低因专家意见分歧而导致流标情况发生的几率。

4 结语

医保支付引入谈判机制是大势所趋，我国已经在多地积极开展了医疗保险谈判，并探索其谈判路径及方法。由于我国疾病谱的变化，人们面临最大的疾病风险来自于心血管病、恶性肿瘤和其他慢性病。因此，在目前医保目录的基础上引入部分价格昂贵的创新药的谈判机制，形成药品供应商让利、医保部门承担部分费用、医院使用新药支付模式，对于患者、企业和医保部门及医院都具有积极的意义。

参考文献：

[1] 国家卫生计生委.国家卫生计生委办公厅公布国家药品价格谈判结果的通知[EB/OL].(2016-05-20).http：//www.nhfpc.gov.cn/yaozs/s7655/201605/58c5bc1ed0f14c75b8f15f1c.[2] 林苡竹，陈 文.青岛城镇大病医疗救助项目的政策分析[J].中国卫生资源，2015，5(3)：203-207.

[3] 江苏省人力资源和社会保障厅.江苏省人力资源和社会保障厅关于将艾拉莫德片等创新药品纳入医保基金支付范围的通知[EB/OL].(2015-12-25).http：//xxgk.xz.gov.cn/xxgkzml/shbz/201701/fcb6569cc8ee4f8db3b10094d0bfaef9.shtml.

[4] 郭 莹，管超超，张大为.我国创新药物的价格谈判机制探析[J].中国药业，2015，24(14)：1-2.

[5] 陈继芳，赖永洪，梁萍萍.浅析美、德医疗保险谈判机制及其对我国的启示[J].医学与哲学，2015，36(3A)：66-67.

[6] 李 丽，王传斌.美国医疗服务价格规制演变及对我国的启示[J].中国卫生事业管理，2008，(6)：429-431.

[7] 王 琬.试论医疗保险谈判机制的建立[J].中国卫生事业管理，2010，(6)：380-381.

[8] 华 颖.德国法定医疗保险谈判机制探析[J].中国医疗保险，2013，(6)：68-70.

[9] 吴嘉怡，余伯阳.医疗保险谈判的国际实践及对我国的启示[J].中国医药导报，2012，9(35)：162-164.