梁 涛，杨立倩，廖春丽，韦 师，伍 勋

(广西河池市人民医院，广西 河池 547000)

在国家新医改“强基层”的大背景下，如何实现优质医疗资源下沉，提高基层医院管理能力，提高医疗人才队伍的服务能力，让基层群众“大病不出县”[1]是当前改革面临的长期而艰巨的任务。开展医疗联合体(以下简称医联体)建设，是深化医改的重要步骤和制度创新，有利于调整优化医疗资源结构布局，促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，提升基层服务能力；有利于医疗资源上下贯通，提升医疗服务体系整体效能，更好实施分级诊疗和满足群众健康需求[2]。医疗联合体分为松散型与紧密型两种医联体。松散型联合体主要以“管理和技术指导”组成医疗联合体，独立法人，自主运营、自负盈亏管理[3，4]。如何调动成员单位的积极性，让医疗联合体科学、可持续地发展，目前还有很多障碍，如产权问题、人员及利益分配问题，涉及体制、机制、法人治理机构等问题。医联体成败的核心是经济利益分配问题。紧密型医联体是在松散型医联体的基础上，三级甲等综合医院在人、财、物等方面重点扶持基层医疗卫生机构[5，6]，做到人、财、物统一调配，实现责任和利益共同体[7]。

河池市人民医院(以下简称“市人民医院”)是一所集医疗、教学、科研、预防保健、康复等功能为一体的综合性医院。医院位于河池市区域医疗中心，是河池唯一的国家三级甲等综合性医院，在医疗技术、科研、网络信息、管理等方面均处于领先地位。而且该院长期承担着周边县(市)级医院的业务指导等工作，良好的合作关系为医联体的成立奠定了基础。2013年10月，由市人民医院牵头带领河池市7家县级医院、3家中医院、3家乡镇中心卫生院，以“管理和技术指导”组成松散型医疗联合体。经过三年的努力，医联体发展为22家。根据《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》(国办发〔2015〕33号)及《关于印发广西壮族自治区区域医疗联合体建设指导意见的通知》(桂卫发〔2015〕35号)文件要求，2017年4月，市人民医院在松散型医联体框架下，进一步与罗城县人民医院、宜州市工人医院组成紧密型医疗联合体。医联体内以“网络互联、信息互通、检查互认、人才互动和资源共享”为重点，以实现“合理配置医疗资源、提高服务效率、减轻群众负担，提高基层医院医疗服务能力和共同发展”为主要目标，经过6个月的实践，取得满意效果。现将市人民医院实施紧密型医联体的经验及成效报告如下，仅供同行参考。

1 紧密型医联体管理方法

1.1 成立紧密型医联体领导小组

组长由医院院长担任，成员有分管副院长、党政办主任、医务科科长、人事科科长、财务科科长、信息科科长、护理部主任等，负责组织相关科室到成员医院开展调研，拟定帮扶方案，明确帮扶事项、帮扶周期、目标要求、考核办法、人员安排等事项，根据帮扶方案制定年度帮扶计划。各帮扶科室根据医院年度帮扶计划，制定本科室帮扶计划并组织实施。领导小组负责审议涉及医联体建设及对口帮扶工作的重大决策，按季度召开会议研究医联体建设及对口帮扶工作中存在的问题，制定整改措施。明确了紧密型医联体组织成员的管理职责，党政办公室：负责医联体的宣传及沟通协调工作，重要数据的采集、汇总及分析；医务科：承担医联体建设和对口帮扶工作领导小组办公室职能，统筹协调医联体建设和对口帮扶各项工作，负责派驻医务人员的选拔、安排、管理和考核等工作；人事科：负责派驻帮扶人员的绩效考核，制定将帮扶工作开展情况与帮扶人员晋职晋升、评优评先等挂钩的配套政策；财务科：负责与医联体单位共同开展的辅助检查、远程会诊等项目的收费及财务核算工作。信息科：负责远程会诊系统的建设、维护及技术管理；护理部：负责派驻护理人员的选拔、安排、管理及考核等工作。

1.2 紧密型医联体的绩效考核及激励机制

为保证紧密型医联体的可持续发展，有效促进优质医疗资源合理流动及下沉，提高基层医院管理水平及医疗服务能力，提高医务人员工作积极性，保质保量完成帮扶任务，根据帮扶方案要求及医联体成员医院工作实际开展情况，制定工作考核内容及激励机制。(1)制定派驻科室工作考核表。其内容包括派驻医师开展工作情况、医疗技术、工作效率及服务质量等。考核方法：查看原始记录、科室建设、新增医疗技术及相应专家评定等。(2)制定派驻医师工作考核表。其内容包括组织纪律、业务开展情况、出门诊天数、参与查房次数、业务培训次数、参与急危重症抢救次数、主刀手术例数等。(3)派驻帮扶人员按照医院要求按月将帮扶情况进行总结、填写考核表，报领导小组办公室。领导小组根据医联体成员医院反馈情况及派驻帮扶人员每月开展工作情况、考核情况、存在的困难和问题，由领导小组审议解决。(4)对帮扶科室的工作开展情况及帮扶人员进行评价考核，给予综合考核分数，作为派驻帮扶人员将来职称晋升、评优评先的重要依据，对表现优秀的派驻帮扶人员在干部提拔委任中给予优先考虑。

1.3 派驻人员的选拔条件及业务技术指导

(1)派驻帮扶人员应具一定的专业技术及管理能力，至少有中级以上职称，根据帮扶方案，由医务科统一派驻，帮扶周期6～12个月。派驻帮扶人员可根据帮扶工作需要兼任所在专业科室的业务主任，组织开展坐诊、查房、手术、讲课、会诊等业务工作。派驻帮扶组组长可根据帮扶管理需要兼任医联体成员医院副院长或相应职务，组织开展业务及管理工作。(2)市人民医院从已发展成熟的诊疗技术中筛选适合成员医院发展的诊疗项目，指导成员医院实施并推广，提高其医疗服务。(3)市人民医院负责帮助成员医院完善医疗管理、医疗安全、医疗服务、科室和人员管理等工作，提高成员医院的医疗服务能力和管理水平。(4)市人民医院负责为成员医院提供免费进修机会，举办短期医疗、护理、医技、管理人员等技能培训班，成员医院可免费参加培训，提高其业务水平。(5)开展远程教学。根据成员医院需要，市人民医院借助互联网络技术定期开展远程业务讲课，提高其业务能力。

1.4 建立远程会诊及双向转诊平台

市人民医院帮助成员医院建立互联网远程会诊信息管理系统。基层医疗机构在服务过程中遇到疑难问题，即可借助网络远程会诊信息管理系统在线咨询和远程会诊，解决基层群众“看病难、看病贵”问题。在诊疗过程中，遇到危、急、难、重症患者，不宜在当地诊治的患者，可转送市人民医院治疗或邀请远程会诊，对恢复期患者可转回医联体成员医院继续康复治疗，促进分级诊疗就医格局形成。

1.5 建立资源共享平台

对医联体成员医院不能开展的检查与化验，如核磁共振、CT、病理和一些特殊化验检查，均可直送市人民医院检查，优先进行处理及诊断。

2 实施效果

2.1 评价指标

(1)医院管理质量：参考医院医疗质量检查标准，制定医院管理质量检查表，其内容包括医务人员业务能力、医疗质量、病区管理、药品管理、安全管理、消毒隔离6个方面，每方面满分100分。在帮扶前分别对成员医院进行调研检查并统计，帮扶后再次对成员医院管理工作进行评价，获得数据通过Excel录入整理。(2)对成员医院帮扶前(2016年4-10月)和帮扶后(2017年4-10月)的病床使用率、手术量、业务收入增长率、门诊就诊人数及双向转诊等进行比较。

2.2 统计学处理

2.3 成效

2.3.1 成员医院管理质量

紧密型联合体成立后，成员医院管理前与管理后医院管理质量评分比较，管理后明显高于管理前，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

2.3.2 成员医院各项指标

紧密型医联体成立后，成员医院在帮扶后(2017年4-10月)与帮扶前(2016年4-10月)的同期比较，病床使用率增长21.81%，手术量增长56.23%，业务收入增长31.98%，门诊就诊量增长37.20%，远程会诊增长92.31%，向上转诊人次减少32.85%，见表2。

表1 医联体成员医院管理前、后管理质量评分比较分]

表2 成立医院各项指标变化情况的比较(n=22)

3 讨论

3.1 紧密型医联体可有效提升成员医院管理质量

紧密型医联体旨在让优质医疗资源下沉，落实分级诊疗政策，让基层群众“大病不出县”[8]。市人民医院与罗城县人民医院、宜州市工人医院建立紧密型医联体后，按照成员医院业务需求，派送心血管内科、呼吸内科、骨科、泌尿外科、颅脑外科、妇产科及五官科等7人组成专家组到成员医院进行业务和管理指导、技术协作及人员培训等，提升了基层医院医疗服务能力和管理质量。表1显示，实施紧密型医联体管理后，医联体成员医院各方面得分显著高于帮扶前，差异有统计学意义(P<0.01)，说明紧密型医联体管理可有效提高成员医院管理质量，提升区域整体医疗服务能力。

3.2 实现优质医疗资源下沉

松散型医联体停留在技术支持，实现医联体内的信息互认、远程会诊、双向转诊等[9]，但在人员调配、利益分配等方面并未统一，容易出现各自为政、分工不明确等问题，造成运行不稳定[10，11]。而紧密型医联体在医联体内的人、财、物统一调配，实现了经济利益一体化。紧密型医联体医务人员的收入不再与原所在医院的经济效益直接挂钩，而是根据绩效考核、协同开展医疗服务工作的数量和质量、医务人员评价及患者满意度等综合考核，个人薪资与医联体整体业绩挂钩。有了利益和责任的捆绑、完善的考核制度和激励机制，有效提高医务人员的积极性，推动优质医疗资源下沉，提高基层医院医疗服务能力，提升对基层群众就诊吸引力。表2显示，实施紧密型医联体管理后，成员医院病床使用率、手术量、业务收入、门诊就诊人数等，帮扶后(2017年4-10月)较帮扶前(2016年4-10月)同期比较明显增长。其实，获得最大实惠的是基层群众，在家门口就能享受三级甲等医院的优厚待遇，同样的手术，如新农合在三甲医院报销是60%，在县级医院就可以报销80%～90%，患者承担治疗费用下降了50%～75%，还有车费、护理费等，群众负担明显减轻。结果表明，紧密型医联体实现了优质医疗资源下沉。

3.3 加快分级诊疗就医格局形成

紧密型医联体以提高医疗服务质量为核心，以方便患者就医为目的。市人民医院充分利用自身医疗技术、先进设备及信息网络的优势，将优质医疗资源下沉，提高基层医院医疗服务能力[12]。基层群众在家门口就能享受三甲医院医疗服务，不必千辛万苦前往大医院就诊。其次，医联体内建立了远程会诊，无论是住院患者还是门诊患者，在诊疗过程中遇到疑难问题，都可以通过远程会诊，上传患者疾病信息资料和检查结果，请市人民医院相应科室的专家进行会诊，为患者提供方便快捷的医疗服务。表2显示，建立紧密型医联体管理后，医联体成员医院门诊就诊人数和床位使用率明显增多，向上转诊的病人明显减少，与同期比较减少32.8%，说明紧密型医联体有效加快分级诊疗就医格局形成。

4 结论

紧密型医联体是在医联体内的人、财、物统一调配，组建起来的经济利益一体化、责任和利益共担的共同体。其能促进三级医院优质医疗资源下沉，让有限的医疗资源得到合理使用，促进分级诊疗就医格局形成，为基层群众提供优质、高效、便捷的医疗卫生服务。但是，在实践过程中仍然存在许多问题，如三甲医院专家在县级医院的诊疗费用只按二级医院的收费标准，不能很好体现其劳动价值等问题。所以，应进一步加强紧密型医联体建设，建立医联体保障机制，以保证紧密型医联体的可持续发展，真正解决基层群众“看病难，看病贵”问题。

参考文献：

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