齐绍文，宋学英，王 浩，胡长娥，杨惠春

白内障的治疗目前仍以手术摘除为主［1］。1967年，超声乳化手术作为一项崭新的白内障手术技术首次被应用于临床［2］。随着器械设备更新和手术技术不断进步，白内障超声乳化手术技术日趋完美。该研究在白内障超声乳化手术中采用无黏弹剂下行人工晶体植入，以期缩短手术时间，避免术中及术后与黏弹剂应用相关的并发症，有效恢复术后视力，提高患者满意度。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年9月—2015年4月在笔者所在医院接受白内障超声乳化联合人工晶体植入术且Emery核分级为Ⅱ～Ⅲ级核的年龄相关性白内障患者45例（60只眼），随机分组行白内障超声乳化联合无黏弹剂下人工晶体植入术和常规粘弹剂下人工晶体植入术。无黏弹剂组 （A组）24例（30 只眼），男 11 例，女 13 例；年龄 54～78 岁（平均64.24 岁）；常规黏弹剂组（B 组）21例（30只眼），男10例，女11例；年龄52～84岁（平均66.75岁）。两组年龄、性别构成、角膜内皮计数、中央角膜厚度等一般情况具有可比性。排除标准：术眼合并有高度近视、青光眼、严重的眼底疾病（如糖尿病视网膜病、年龄相关性黄斑变性等）、角膜斑翳或白班、内眼手术史或炎症史，有术中或术后并发症（如后囊膜破裂等）者、术前角膜内皮计数＜1500个/mm2以及其他严重全身性疾病者。两组患者一般资料见表1。

表1 两组患者术前基本资料对比（x±s）

1.2 设备与方法 角膜内皮细胞光学显微镜、德国蔡司IOL Master人工晶体生物测量仪。手术设备：白星冷超乳机（美国AMO公司），一次性角膜穿刺刀（美国Alcon公司），液流管理系统及超声乳化针头（美国AMO公司）。

手术方法：手术由同一位具有丰富白内障超声乳化手术经验的术者完成。术前使用复方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，奥布卡因滴眼液点眼表面麻醉；开睑器撑开眼睑，在手术显微镜下观察判断晶状体核的硬度，确定自制劈核针（将1 ml注射器针头斜面向下方反折75°角，长度为2～2.5 mm）的长度，实行长度个性化；2点钟位置角膜缘内1 mm做辅助切口，2.8 mm角膜穿刺刀做上方透明角膜切口，前房内注入黏弹剂，撕囊镊连续环形撕囊，撕囊口直径为5.5～6 mm，常规做水分离和水分层；常规设置超声乳化能量50%，超声乳化负压350 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），瓶高 80 cm，灌注流量 30 ml/min，用自制劈核针利用环状循序分解法将晶状体劈为6～8块，劈核、分核、乳化核块均在囊袋内进行，注吸皮质，抛光后囊。A组在上述步骤完成后，侧切口用前段玻切灌注针头BSS液灌注，囊袋内植入法国Hexavi肝素非球面折叠型人工晶体，手术结束；B组在抛光后囊后常规向囊袋及前房内注入黏弹剂，囊袋内植入非球面折叠型人工晶体，注吸黏弹剂，水密切口，手术结束。

1.3 观察指标 手术前常规进行术前全身检查及眼科专科检查，以排除手术禁忌证，并重点记录视力、眼压、前房深度、眼轴长度、角膜内皮细胞计数、中央角膜厚度、晶状体核硬度分级等；术中记录吊瓶高度、负压、流量、平均复合超声能量（平均超声能量×有效超声时间）、术中超声乳化使用方法及术中有无并发症的发生；术后观察角膜水肿情况，检查并记录术后1周、1个月、6个月的视力、眼压、角膜内皮细胞计数和中央角膜厚度。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，角膜内皮计数和中央角膜厚度等计量资料用x±s表示，术前组间比较采用独立样本t检验，术后组内、组间比较采用配对t检验和独立样本t检验；性别构成组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组角膜内皮细胞计数手术前后比较 术前A组与B组角膜内皮细胞数差异无统计学意义（P＞0.05）。A组术前角膜内皮细胞计数为 （2515±225）个/mm2，术后 1周、1个月、6个月角膜内皮细胞计数均较术前减少，与术前比较差异具有统计学意义 （P＜0.05）。B组术前角膜内皮细胞计数为（2530±239）cells/mm2， 术后 1 周、1 个月、6 个月角膜内皮细胞计数均较术前减少，与术前比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。 术后1周、1个月、6个月，A组角膜内皮细胞损失率均低于B组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

2.2 两组角膜内皮六角形细胞密度手术前后比较

两组术前角膜内皮六边形细胞密度差异无统计学意义（P＞0.05），术后1周时均较术前显著降低，术后1、6个月有所升高，但仍显著低于术前，且术后各个时间点A组的角膜内皮六边形细胞百分率均显著高于 B 组（P＜0.05），见表 3。

2.3 两组中央角膜厚度手术前后比较 术前A组与B组中央角膜厚度差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1周时，两组患者中央角膜厚度均有所增加，但与术前相比差异无统计学意义（P＞0.05）；从术后1个月开始，两组患者中央角膜厚度均出现下降；术后6个月时，两组患者的中央角膜厚度基本上恢复至术前水平。A组与B组患者在术后1周、1个月、6个月的中央角膜厚度变化差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 4。

表2 两组患者手术前后角膜内皮细胞计数（个/mm2，x±s）

表3 两组患者手术前后角膜六边形细胞百分率（x±s）

表4 两组患者手术前后中央角膜厚度（mm，x±s）

3 讨论

随着超声乳化技术和折叠式人工晶体的开展，白内障手术的安全性和术眼恢复速度都有很大程度提高，目前白内障手术已经从复明手术过渡到屈光性手术，减少组织损伤和快速恢复视力成为现代白内障手术的主要目标。

眼组织损伤程度的评估指标是角膜内皮细胞数量和形态的改变［3，4］。角膜内皮细胞是一层紧贴于角膜后弹力层后的单层细胞，形成角膜－房水屏障，以保护角膜组织以及角膜的透明性［5］。在成年后角膜内皮细胞不再进行有丝分裂，损伤后只能依靠临近角膜内皮细胞的增大、移行来修复，而且无法恢复角膜内皮细胞的密度。任何形式的白内障手术均会对角膜内皮细胞造成不同程度的损伤，例如热灼伤、超声波震荡、灌注液以及晶状体核机械性损伤等［6］。

20世纪70年代黏弹剂物质（主要成分为玻璃酸钠）问世后，其在白内障超声乳化摘除手术应用中的填充、保护和润滑作用已被越来越多的人所认识和认可。但对黏弹剂数十年的临床应用和观察发现，黏弹剂应用于白内障超声乳化摘除手术中存在以下问题：（1）手术时间延长及手术操作步骤增加，术中角膜内皮细胞数目损失的可能性增加，术后角膜透明度减低；（2）发生术后早期、中期及迟发性囊袋阻滞综合征；（3）术中抽吸人工晶体后表面黏弹剂有时可导致后囊膜破裂；（4）术后高眼压：眼压升高的主要原因是滞留在眼内的黏弹剂引起小梁网的机械性阻塞；（5）术后早期的炎症反应。

该研究所采用的无黏弹剂辅助的人工晶体植入术，与常规黏弹剂辅助的人工晶体植入术相比，在术后1周、1个月、6个月角膜内皮损失率均较低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组术后的角膜内皮六边形细胞密度均较术前降低，但在术后随访的各个时间点，无黏弹剂组的角膜内皮六边形细胞密度均高于无黏弹剂组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组术后的中央角膜厚度均呈现出先增加、后降低而后恢复至术前水平的趋势。两组的中央角膜厚度在术前和术后各个时间点的差异均无统计学意义（P＞0.05），说明无黏弹剂辅助的人工晶体植入术对角膜内皮的损伤更小，安全性也更高。同时，由于没有黏弹剂的使用，除了对角膜内皮的影响更小之外，无黏弹剂辅助的人工晶体植入术具有以下优势：（1）减少手术步骤，缩短手术时间；（2）避免人工晶体植入术后囊袋阻滞综合征的发生；（3）避免吸除人工晶体后表面黏弹剂导致的后囊膜破裂，提高手术成功率；（4）避免了黏弹剂残留导致的高眼压；（5）减少术后早期炎症反应；（6）降低手术成本。

无黏弹剂辅助下白内障超声乳化摘除、人工晶状体植入术不能代替目前国内外常规方法，术者需具有常规手术经验，需慎重使用。手术技巧及注意事项：（1）撕囊完整，撕囊时立体式向心性撕囊；（2）前房灌注要充分维持前房深度稳定，采用双通道灌注；（3）人工晶体植入时，推注不要过快、要匀速平稳；（4）严格适应证选择，保证视野清晰。

［1］刘家琦，李风鸣.实用眼科学［M］.第二版.北京，人民卫生出版社，1997：335.

［2］ KELMAN CD.Phacoemulsification and aspiration：a new technique of cataract removal.A preliminary report［J］.Am J Ophthalmol，1967，64（1）：23－25.

［3］ BOURNE R，MINASSIAN D，DART J，et al.Effect of cataract surgery on corneal endothelium ［J］.Ophthalmology，2004，111（4）：679－685.

［4］ HAYASHI K，YOSHIDA M，HAYASHI H.Postoperative corneal shape changes：microincision versus small－incision coaxial cataract surgery［J］.J Cataract Refract Surg，2009，35（2）：233－239.

［5］莫劲松，张翠薇，张桐，等.白内障手术复方氯化钠灌注对角膜内皮细胞的影响［J］. 中华眼外伤职业眼病杂志，2012，34（7）：508－510.

［6］ BELRDAHLJ P，DESTAFENO JJ，KIM T.Cornea wound architecture and integrity after phacoemulsification：Evaluation of coaxial，microincision coaxial，and microincision bimanual techniques［J］.J Cataract Refract Surg，2007，33（3）：510－515.