张 刚，李 航，韩 湘，王建强，赵刚强

(汉中市人民医院泌尿外科，陕西 汉中 723000)

肾结石是泌尿系统常见疾病，微创经皮肾镜取石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy，MPCNL)是临床治疗肾结石的常用手术方法[1-2]，目前，MPCNL主要采取全身麻醉或连续硬膜外麻醉，然而，对于严重心肺功能不全的患者，全身麻醉或硬膜外麻醉的风险较高，而局部麻醉风险较低。本研究旨在比较局部麻醉与连续硬膜外麻醉在MPCNL中的应用效果。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2015年7月至2017年7月于汉中市人民医院泌尿外科行MPCNL的肾结石患者200例，根据麻醉方法分为局部麻醉组和硬膜外麻醉组，每组100例。局部麻醉组：男76例，女24例；年龄25～81(43.1±15.7)岁；结石直径17～34(23.4±6.5)mm；肾盂结石73例，肾盏结石27例。硬膜外麻醉组：男75例，女25例；年龄24～79(42.3±13.7)岁；结石直径18～34(22.9±6.7)mm；肾盂结石75例，肾盏结石25例。2组患者的性别、年龄、结石直径比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2麻醉方法局部麻醉组患者采取局部麻醉。将20 g·L-1利多卡因(西安利君制药有限责任公司，国药准字H61021843)20 mL、7.5 g·L-1罗哌卡因(齐鲁制药有限公司，国药准字H20052716)10 mL 和生理盐水70 mL混合配成100 mL，根据手术进度，按照组织层次，逐层注射局部麻醉药物，术中视患者疼痛情况可增加局部麻醉药物，但药物总量控制在100 mL以内。

硬膜外麻醉组患者采取连续硬膜外麻醉。以第3～4腰椎间隙作为穿刺点，硬膜外穿刺成功后注入20 g·L-1利多卡因3 mL，观察3 min，如患者未出现不良反应，再注射利多卡因5 mL，若阻滞平面达不到手术区域，则追加利多卡因7 mL，开始手术后每间隔20 min追加7mL，直至手术完成。

1.3MPCNL方法患者术前均行超声检查、腹部平片、静脉肾盂造影或CT检查，明确结石位置、大小及肾积水情况。2组患者麻醉后于患侧经输尿管逆行插管，在肾盂留置F5输尿管导管，同时将F16导尿管留置，并与输尿管导管固定；之后患者调整为俯卧位，抬高腰桥，在超声定位引导下进行穿刺，并留置导丝。使用筋膜扩张器从F8开始，以双号梯度递增，扩张至F24后置入 F24Peel-away 鞘及肾镜，采用经气压弹道碎石术将结石击碎，使用真空吸引泵清除结石。手术结束后留置双J管及1根肾造瘘管，术后3～7 d将其拔除。

1.4观察指标(1)记录患者术前、麻醉后即刻、术毕时、术后1 d的心率(heart rate，HR)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)和脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)。(2)记录2组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、总住院费用和结石完全清除率。(3)血清白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、β2-微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)、肌酐(serum creatinine，SCr)和尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)水平：分别在术前、术毕时和术后1周抽取2组患者空腹静脉血5 mL，置于抗凝管中，采用酶联免疫吸附试验法检测血清中IL-6、TNF-α、CRP、β2-MG、SCr和BUN水平，试剂盒购自美国R&D公司。

2 结果

2.12组患者HR、MAP及SpO2比较结果见表1。与术前比较，2组患者麻醉后即刻、术毕时的HR显著升高，而MAP和SpO2显著降低(P<0.05)；2组患者术后1 d与术前HR、MAP、SpO2比较差异均无统计学意义(P>0.05)。同一时间点2组患者HR、MAP、SpO2比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表12组患者HR、MAP及SpO2比较

组别nHR/(次·min-1)MAP/mmHgSpO2/%硬膜外麻醉组100 术前65.72±9.3363.98±10.0699.25±1.95 麻醉后即刻69.88±10.13a58.04±10.22a96.33±1.72a 术毕时74.34±10.29a58.45±8.65a94.35±6.46a 术后1d65.45±11.5665.81±10.3597.26±3.56局部麻醉组100 术前64.55±10.3364.43±10.1698.05±3.02 麻醉后即刻68.56±11.35a57.56±10.32a94.32±2.05a 术毕时70.33±10.35a58.34±10.54a93.31±4.58a 术后1d65.55±12.1366.01±10.3197.55±2.45

注：与术前比较aP<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

2.22组患者手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用及结石完全清除率比较结果见表2。2组患者手术时间、术中出血量比较差异均无统计学意义(P>0.05)；局部麻醉组患者住院时间显著短于硬膜外麻醉组，住院费用显著少于硬膜外麻醉组，差异均有统计学意义(P<0.05)。局部麻醉组患者结石完全清除94例(94.0%)，硬膜外麻醉组患者结石完全清除93例(93.0%)，2组患者结石完全清除率比较差异无统计学意义(χ2=0.003，P>0.05)。

表22组患者手术时间、术中出血量、住院时间及住院费用比较

组别n手术时间/min术中出血量/mL住院时间/d住院费用/元硬膜外麻醉组10066.7±23.991.0±32.65.4±2.510810±325局部麻醉组10065.3±25.590.3±30.23.0±1.26535±313t/χ21.5711.64315.03724.352P0.3980.3150.0350.019

2.32组患者血清IL-6、TNF-α、CRP、β2-MG、SCr及BUN水平比较结果见表3。术前2组患者血清中IL-6、TNF-α、CRP、β2-MG、SCr及BUN水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。2组患者术毕时血清中IL-6、TNF-α、CRP、β2-MG、SCr及BUN水平显著高于术前(P<0.05)，2组患者术后1周时血清IL-6、TNF-α、CRP、β2-MG、SCr及BUN水平显著低于术毕时(P<0.05)。术毕时和术后1周时局部麻醉组患者血清中IL-6、TNF-α、CRP水平显著低于硬膜外麻醉组(P<0.05)，但2组患者血清中β2-MG、SCr及BUN水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表32组患者血清IL-6、TNF-α、CRP、β2-MG、SCr及BUN水平比较

组别nIL-6/(ng·L-1)TNF-α/(ng·L-1)CRP/(mg·L-1)β2-MG/(mg·L-1)BUN/(mmol·L-1)SCr/(μmol·L-1)硬膜外麻醉组100 术前204.35±56.5723.54±17.668.65±1.370.78±0.106.55±0.78202.12±36.35 术毕时248.56±60.25a51.35±20.15a15.33±2.01a1.08±0.12a9.21±0.99a216.46±40.21a 术后1周75.35±25.35ab27.67±17.28ab6.55±1.35ab0.37±0.07ab3.97±0.56ab155.56±29.45ab局部麻醉组100 术前203.44±53.5623.36±19.058.54±1.360.76±0.096.45±0.82201.54±39.44 术毕时235.54±56.23ac42.34±26.75ac11.02±1.88ac0.93±0.13a8.84±0.96a215.35±39.53a 术后1周60.45±10.35abc24.32±15.46abc3.49±0.93abc0.38±0.04ab4.01±0.49ab153.33±27.39ab

注：与术前比较aP<0.05；与术毕时比较bP<0.05；与硬膜外麻醉组比较cP<0.05。

3 讨论

肾结石是泌尿系统常见疾病，MPCNL是临床治疗肾结石的常用手术方法。目前，MPCNL常在全身麻醉或连续硬膜外麻醉下进行，但是，全身麻醉和连续硬膜外麻醉成本较高，患者术后恢复较慢，对于合并慢性心、肺疾病患者的风险更高[3]；而局部麻醉创伤小，风险低，手术可控性强；因此，行MPCNL时应根据患者病情选择合适的麻醉方法[4]。

本研究结果显示，与术前相比，2组患者麻醉后即刻、术毕时的HR显著升高，而MAP和SpO2显著降低。患者麻醉后从截石位转换为俯卧位，有效循环血容量减少，从而引起血压下降[5]，而体位的改变也引起血液再分布，在俯卧位，患者肾脏区域升高，引起腹压升高，返回下腔静脉的血量减少；此外，腹部受压，呼吸受限，通气减少，导致二氧化碳潴留，从而使患者SpO2下降、HR增加[6]。而2组患者术后1 d与术前HR、MAP、SpO2比较差异均无统计学意义，同一时间点2组患者HR、MAP、SpO2比较差异均无统计学意义；表明MPCNL中应用局部麻醉和连续硬膜外麻醉均可获得较好的麻醉效果。本研究结果显示，2组患者手术时间、术中出血量比较差异均无统计学意义，局部麻醉组患者住院时间显著短于硬膜外麻醉组，住院费用显著少于硬膜外麻醉组；2组患者结石完全清除率比较差异无统计学意义；提示MPCNL中应用局部麻醉有利于患者术后恢复，住院时间短，住院费用较少。

CRP、TNF-α和IL-6是应激反应最敏感的标志物和介质，参与调节局部及全身炎症反应和应激反应[7]。血清CRP、TNF-α和IL-6水平与手术时间、手术创伤和术后并发症呈正相关[8]。本研究结果显示，2组患者术毕时血清中IL-6、TNF-α、CRP水平显著高于术前，术后1周时血清IL-6、TNF-α、CRP水平显著低于术毕时；术毕时和术后1周时局部麻醉组患者血清中IL-6、TNF-α、CRP水平显著低于硬膜外麻醉组；表明局部麻醉引起的损伤较小，机体炎症反应及应激反应较轻。本研究结果显示，2组患者术毕时血清中β2-MG、SCr及BUN水平显著高于术前，术后1周时血清β2-MG、SCr及BUN水平显著低于术毕时；术毕时和术后1周时2组患者血清中β2-MG、SCr及BUN水平比较差异无统计学意义。麻醉和手术刺激可引起血管活性物质释放增加和血管收缩，肾脏血液供应减少或肾脏血液再分配，影响肾功能[9]。此外，在碎石术过程中，高灌注压下反复冲洗会使细胞内的细菌释放，导致肾小动脉和淋巴间隙开放，吸收灌注液，损害肾功能[10]。术后1周，随着各种刺激因素的消失，肾功能逐渐恢复正常。

综上所述，MPCNL中应用局部麻醉和连续硬膜外麻醉均可获得较好的麻醉效果和治疗效果，但局部麻醉成本较低，患者住院时间短，全身炎症反应较轻。

参考文献：

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