和东阳，张迎辉，吴跃伟

(1.郑州大学附属儿童医院肾脏风湿科，河南 郑州 450000；2.郑州大学附属儿童医院康复科，河南 郑州 450000)

高胆红素血症是早产儿常见病、多发病，会对大脑、心脏、肝脏、肾脏等多种重要器官造成不同程度的损伤。BERRSTEIN等[1]对患有高胆红素血症死亡患儿尸体进行解剖和病理分析发现，胆红素可以通过血液系统直接进入肾组织，在肾组织内堆积而造成肾损伤。当血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)和血肌酐(serum creatinine,SCr)水平开始升高时，肾功能损伤已相当严重。肾组织活检是判断肾脏损伤程度的金标准。然而，由于早产儿各个脏器发育不成熟，对有创操作的耐受能力明显低于正常儿童，故早产儿不适合进行肾脏穿刺术。因此，通过非创伤性的实验室检查指标来判断高胆红素血症早产儿早期肾损伤程度显得很重要。已有研究证实，尿胱抑素C(cystatin C,Cys C)、肾损伤分子-1(kidney injury molecule-1,KIM-1)和中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin,NGAL)均是肾损伤早期非常敏感、可靠的指标[2]，但以上指标对高胆红素血症早产儿肾损伤早期诊断价值方面的研究相对较少，本研究主要是针对此方面进行探讨。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2011 年12月至2015年12月郑州儿童医院新生儿内科住院治疗的115例高胆红素血症早产儿为研究对象，其中男67例，女48例，胎龄27～35(31.4±4.6)周，日龄1～18(9.8±8.5)d，出生体质量2.11～4.21(2.76±1.42)kg；所有患儿符合早产儿高胆红素血症的诊断标准[3]，且均无各系统感染、宫内窘迫综合征、吸入性肺炎及重要脏器严重并发症。根据血清胆红素水平[4]将患儿分为轻度组(223 μmol·L-1<血清胆红素<256 μmol·L-1)、中度组(256 μmol·L-1<血清胆红素<342 μmol·L-1)和重度组(血清胆红素>342 μmol·L-1)。轻度组46例，男22例，女24例；胎龄28～34(31.39±3.17)周；日龄2～15(8.6±6.9)d；出生体质量2.11～4.13(2.49±1.43)kg。中度组38例，男17例，女21例，胎龄 29～35(33.15±3.43)周；日龄3～17(9.6±7.3)d；出生体质量2.13～4.21(2.62±1.56)kg。重度组31例，男17例，女14例；胎龄26～35(32.34±4.58)周；日龄1～16(8.3±6.8)d；出生体质量2.21～4.18(2.93±1.74)kg。选择同期非高胆红素血症早产儿30例作为对照组，其中男17例，女13例；胎龄 27～35(32.17±4.28)周；日龄3～19(9.8±8.5)d，出生体质量2.21～4.13(2.76±1.42)kg；均无导致肾功能损伤的各系统原发性疾病。对照组、轻度组、中度组及重度组早产儿性别、胎龄、日龄及出生体质量比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究项目通过了郑州儿童医院伦理委员会的伦理审查，所有的法定监护人签订书面知情同意书。

1.2检测指标所有研究对象于入院当天留取清洁尿，采用酶联免疫吸附试验法检测尿Cys C、KIM-1和NGAL水平。并于清晨抽取空腹静脉血，离心取血清，通过全自动生物化学检测仪检测总胆红素(total bilirubin,TBIL)、SCr和BUN水平。

2 结果

2.14组早产儿BUN及SCr水平比较结果见表1。4组患儿BUN水平两两比较差异均无统计学意义(F=2.124，P=0.099)。重度组患儿SCr水平较对照组和轻度组显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)；中度组患儿SCr水平与重度组比较差异无统计学意义(P>0.05)，对照组、轻度组、中度组患儿SCr水平两两比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表14组早产儿BUN及SCr水平比较

组别nBUN/(mmol·L-1)SCr/(μmol·L-1)对照组305.24±2.4565.24±21.10轻度组465.76±2.2067.34±18.63中度组385.97±2.1569.31±19.31重度组316.13±2.6171.21±20.11abF2.1245.144P0.0990.002

注：与对照组比较aP<0.05；与轻度组比较bP<0.05。

2.24组早产儿尿CysC、KIM-1及NGAL水平比较结果见表2。轻度组、中度组、重度组患儿尿NGAL、Cys C、KIM-1水平均高于对照组，差异有统计学意义(F=161.939、966.211、166.684，P=0.000)。轻度组、中度组、重度组患儿尿NGAL、Cys C、KIM-1水平逐渐升高，组间两两比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表24组早产儿尿CysC、KIM-1及NGAL水平比较

组别n尿NGAL/(μg·L-1)尿CysC/(mg·L-1)尿KIM-1/(ng·L-1)对照组302.37±1.130.049±0.0152.26±1.27轻度组464.79±2.25a0.069±0.011a2.98±1.69a中度组387.13±3.89ab0.103±0.016ab4.13±2.82ab重度组3110.12±5.15abc0.152±0.012abc7.21±4.16abcF161.939966.211166.684P0.0000.0000.000

注：与对照组比较aP<0.05；与轻度组比较bP<0.05；与中度组比较cP<0.05。

2.3血清TBIL水平与尿NGAL、CysC、KIM-1、SCr、BUN水平的相关性高胆红素血症早产儿血清TBIL水平与尿NGAL、Cys C、KIM-1水平呈正相关(r=0.649、0.869、0.744，P<0.01)，与SCr和BUN水平无显著相关性(r=-0.010、0.098，P>0.05)。

2.4尿NGAL、CysC、KIM-1及BUN、SCr水平诊断高胆红素血症早产儿肾损伤的敏感性和特异性结果见表3和图1。ROC曲线分析显示，BUN、SCr的曲线下面积较低，为0.5～0.7。尿NGAL水平曲线下面积为0.980(95%可信区间0.964～0.997，P<0.05)。当尿NGAL水平以3.91 μg·L-1为截点时，Youden指数为0.858，其敏感度和特异度分别为94.6%和90.0%。尿Cys C水平曲线下面积为0.996(95%可信区间0.989～1.000，P<0.05)。当尿Cys C水平以0.063 mg·L-1为截点时，Youden指数为0.915，其敏感度和特异度分别为93.0%和98.5%。尿KIM-1水平曲线下面积为0.859(95%可信区间0.806～0.912，P<0.05)。当尿KIM-1水平以3.28 ng·L-1为截点时，Youden指数为0.604，其敏感度和特异度分别为78.3%和82.1%。

表3尿NGAL、CysC、KIM-1及BUN、SCr在诊断高胆红素血症早产儿肾损伤时的ROC曲线下面积

Tab.3AreaundertheROCcurveofdiagnosingearlyrenalinjuryinducedbyhyperbilirubinemiainprematureinfantsbyurineNGAL，urineCysC，urineKIM-1，BUNandSCr

指标曲线下面积标准误95%可信区间下限上限P尿NGAL0.9800.0080.9640.9970.000尿CysC0.9960.0030.9891.0000.000尿KIM-10.8590.0270.8060.9120.000BUN0.5790.0450.4910.6670.076SCr0.6300.0420.5480.7120.003

图1尿NGAL、CysC、KIM-1及BUN、SCr在诊断高胆红素血症早产儿肾损伤时的ROC曲线

Fig.1ROCcurveofdiagnosingearlyrenalinjuryinducedbyhyperbilirubinemiainprematureinfantsbyurineNGAL，urineCysC，urineKIM-1，BUNandSCr

3 讨论

胆红素是人体红细胞的血红素代谢后的废弃物。红细胞衰老后，脾脏会将衰老的红细胞彻底破坏，从而生成胆红素，并进入血液循环。胆红素通过血液系统进入肝脏，经胆管系统进入消化系统，排放至十二指肠。最后，大部分胆红素随粪便排出体外，完成胆红素循环。高胆红素血症是早产儿的常见病、多发病，不但能引起早产儿神经系统疾病[5]，还能引起免疫系统、泌尿系统等多个系统的疾病，同时也会累及心脏、肾脏、肝脏等多个重要脏器，严重者可造成永久性损害，甚至导致早产儿死亡[6]。当血液中胆红素水平超过肝脏的代谢能力，或肝脏功能出现问题，无法及时将血液中的胆红素排至消化系统时，会导致胆红素在体内蓄积。血液中大量蓄积的胆红素会对肾脏、心脏等多种重要脏器造成损伤。通过对高胆红素血症死亡患儿解剖发现，患儿的肾小管、肾髓质及肾锥体均有胆红素结晶沉积，从而导致肾组织损伤[7]。胆红素引发肾损伤的主要病理改变集中在肾小管、肾锥体和肾髓质，大量胆红素结晶导致部分肾乳头坏死，严重者可导致肾小管损伤。

NGAL是一种多肽链，内含178个氨基酸残基，相对分子质量为25 000，是脂质运载蛋白家族的成员之一[8-9]。正常情况下，NGAL在肾脏、肺脏、胃肠道等脏器中的表达水平较低；病理状态时，NGAL的分泌量往往迅速增加。尿液中NGAL水平升高是因为肾小管升支粗段NGAL分泌迅速增加；而导致肾小管升支粗段NGAL分泌增加的主要原因可能是肾脏缺血再灌注损伤后肾小管上皮细胞和免疫细胞表达及分泌增多所致。肾小球可以自由滤过血浆中的NGAL，肾小管通过内吞作用将肾小球滤过的大部分NGAL重吸收至血液，因此，NGAL很少出现在尿液中，一旦发现尿NGAL水平升高，则提示肾小球重吸收功能出现损伤。因此，尿NGAL可作为高胆红素血症早产儿监测肾功能特别是肾小管功能的指标。

Cys C是一种内源性、低分子、非糖基化的碱性蛋白，不受炎症、体质量及肝功能变化等影响，在血液中的水平变动不大。Cys C可自由地被肾小球滤过，同时在近曲小管处被分解、重吸收。血浆Cys C在经肾小球滤过之后几乎全部被近曲小管重吸收并分解，其重吸收率达99.83%[10]。因此，尿液中Cys C水平微乎其微。只有在肾小管特别是近曲小管受到损伤，其重吸收功能减退时，尿液中Cys C水平才会升高，因此，该指标可以反映肾小管受损情况，可作为高胆红素血症新生儿监测肾功能特别是肾小管功能的指标。

KIM-1是一种黏附分子，也是一种跨膜蛋白，由334个氨基酸残基组成[11]。KIM-1在胎儿肾脏和肝脏中不表达，在正常人的肝脏、脾脏等重要脏器中表达非常微弱。KIM-1在正常的肾组织中几乎不表达[12]，但是，当肾组织缺血或肾毒性损伤时，KIM-1在肾脏近曲小管上皮细胞中呈现高表达状态，其表达位置主要在肾脏近曲小管的S3区再生的上皮细胞[13]。因此，尿KIM-1可作为高胆红素血症新生儿监测肾功能特别是肾小管功能的指标。

临床常以少尿、BUN和SCr升高作为判断肾功能损伤的指标，BUN和SCr是目前临床工作中检测肾功能常用的指标。但是，肾脏的代偿功能非常强大，当肾单位损失达50%以上时，BUN和SCr才开始升高，而此时往往已经到了肾损伤的后期[14]。而且，蛋白质摄入、肌肉代谢等多种因素均会对BUN和SCr水平造成干扰，因此，二者的敏感性较差，在判断早期肾功能损伤时有局限性。本研究结果显示，轻度组、中度组、重度组患儿BUN水平与对照组比较差异均无统计学意义；重度组患儿SCr水平较对照组显著升高；轻度组、中度组与对照组患儿SCr水平比较差异无统计学意义。高胆红素血症可导致肾小管重吸收功能可逆性损伤，是否会造成急性肾损伤仍需更大样本量的研究证实。由于早产儿各个脏器发育不成熟，对BUN和SCr特别是BUN的检验结果干扰较大，导致BUN和SCr在判断高胆红素血症早产儿早期肾功能损伤方面不够灵敏。

本研究结果显示，血清TBIL水平与尿NGAL、Cys C、KIM-1水平均呈正相关，提示高胆红素血症早产儿的肾脏损伤程度与血清TBIL水平呈正相关。同时，尿Cys C、 KIM-1和NGAL在诊断、评估高胆红素血症早产儿肾功能特别是肾小管功能损伤方面有重要的意义。因此，可同时监测尿Cys C、KIM-1和NGAL水平来判断高胆红素血症对早产儿早期肾功能特别是肾小管功能的损伤程度。本研究发现，尿NGAL、Cys C水平在高胆红素血症早产儿肾功能损伤的诊断中敏感度和特异度均较高，尿KIM-1水平在高胆红素血症早产儿肾功能损伤的诊断中敏感度和特异度一般，BUN、SCr的诊断效果较差。

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