江采晔 卓明英 吴倩倩 韦玉琴 陈肇臻 杨育儒

厦门长庚医院耳鼻咽喉头颈外科（厦门 361028）

人工耳蜗植入(以下简称CI)是目前重度极重度感音神经性聋最为有效的康复手段，人工耳蜗产品也是当今医学史上最成功的生物医学装置。多导人工耳蜗诞生30多年来，其软硬件技术不断提高，CI患者听觉语言康复效果不断得到进步，手术适应症也不断拓展。对于手术技术而言，近年来多认为手术植入考虑微创、精准手术以及残余听力保留技术等；由于我国绝大多数接受手术者为幼儿，小切口微创人工耳蜗植入术手术逐渐成为主流，宋跃帅[1]及陈世琴等[2]亦明确微创人工耳蜗植入在电极正确植入鼓阶的前提下，有助于降低手术相关并发症的优点，并具有外形美观，手术切口小，术中创伤小等优点。手术中鼓阶造孔内注入透明质酸、地塞米松等药物，可以使植入更顺畅、减少电极损伤内耳,是比较常用的方法，但无论何种外科技术，鼓阶造口后内耳淋巴液微环境难免不受影响，而鼓阶药物使用能有多大帮助仍不确定。本研究探讨术中耳蜗造孔鼓阶注入透明质酸及地塞米松等药物，比较术中及术后NRT检测结果，分析术中鼓阶注入这两种药物的临床价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2015年6 月到2016年1月在厦门长庚医院耳鼻咽喉头颈外科由同一位医师使用Cochlear公司的CI512及CI24RE两款植入体，行小切口微创CI手术，此两款产品植入体皆为弯电极，电极形态及性状完全相同。73例极重度感音神经性耳聋患儿进行75耳手术（其中2例同期双侧植入），平均月龄50个月（平均年龄4岁2个月，最小月龄11个月，最大年龄12岁6个月）；术前颞骨高分辨率CT及MRI内耳成像均未见耳蜗畸形及耳蜗纤维骨化；术后行内听道斯氏位检查皆示电极位置正确并完全植入；所有患儿未出现手术并发症。29耳为未注药物组（以下简称N组），术中耳蜗造孔后未行鼓阶内注射药物；26耳为地塞米松组（以下简称DXM组），耳蜗造孔后于鼓阶内注入地塞米松1ml；20耳为透明质酸组（以下简称HA组），耳蜗造孔后于鼓阶内注入透明质酸钠1ml。各组基本资料见表1。本项目已通过我院伦理委员会论证，所有患儿家属均签署知情同意书。

1.2 研究方法

Neural Response Telemetry(NRT)软件是由Zurich大学编写，专门用来记录并储存语言处理器各种数据[3]。NRT是利用CI本身对听神经发出电刺激，用来检测并记录听神经远端的动作电位。此外，NRT也可以测量听神经功能的恢复[4]。

手术均为经耳后小切口（2.8cm）径路，皮肤切口多为近发际，颞肌骨膜瓣切口近骨性外耳道口与皮肤切口错位切开；开放乳突，以砧骨短脚尖为标志开放面隐窝，磨除圆窗龛直视圆窗膜。此后，按Cochlear公司手术医生指南方法进行，其耳蜗开窗用1.0mm直径金钢钻头，于圆窗膜前下方鼓阶造孔（直径约1.2～1.3mm），随后DXM组及HA组缓慢注入相应药物，药物以麻醉长针头接上1ml已抽入药物的注射器并排气后以每秒约0.1ml速度缓慢注入鼓阶，鼓室内放置止血棉片吸附溢出的药液，并留置棉片约10分钟后取出，AOS法植入电极，再以自体筋膜封闭造孔，分层关闭切口。术后常规静脉使用头孢曲松7天及地塞米松（0.15mg/kg，QD）3天。电极植入后采用NRT软件以160-180毫伏进行术中监测，先以160毫伏测试一次，若有无反应电极，再以180毫伏复测后记录反应电极及阈值，术后2周开机时进行第二次监测，先以130毫伏测试一次，若有无反应电极，再以150毫伏复测，若仍无有反应电极，再增加至180毫伏复测后记录反应电极及阈值，收集5个电极（从耳蜗底周的高频段电极（第1,6电极）到蜗顶方向的低频段电极（第16,22电极），及位于中间的第11电极）的阈值进行分析，以比较耳蜗底周近造孔处与蜗顶方向远离造孔处电极电刺激传导的有效性。

1.3 统计学方法

使用SPSS 19.0对数据进行统计处理，经检定数据符合变异数相同假设，以One-way analysis of variance(ANOVA)分析三组NRT反应电极个数及阈值的差异。再将电极分为高频段（第1,6电极）、低频段（第16,22电极）等2组以χ2检定N、DXM、HA等三组间无反应电极比率，以ANOVA分析高、低频段阈值的差异，事后检定以Scheffe法操作。三组NRT平均阈值进行正态性检验，N组及HA组符合正态分布以成对t检验来检验各组术中及开机时阈值变化及组内高、低频段的阈值差异。DXM组不符合正态分布采用Wilcoxon符号等级检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 NRT反应电极个数（表2）

N、DXM及HA等三组间在术中NRT监测时，反应的电极个数差异无统计学意义（P=0.64）。三组间术后开机NRT反应的电极个数差异无统计学意义（P=0.85），进一步区分为高频段及低频段电极来比较，术中及术后无反应电极个数比率无统计学意义（高频段术中χ2=1.56,P=0.46，高频段术后χ2=0.48,P=0.79；低频段术中χ2=2.34,P=0.31，低频段术后χ2=3.22,P=0.20）

2.2 NRT平均阈值（表3）

N、DXM及HA等三组间在术中监测及术后2周开机时，NRT平均阈值差异无统计学意义（P=0.13，0.77），但在术中监测高频段中DXM组的反应阈值显著低于HA组的反应阈值（P=0.048）。各组在术后开机测得的NRT阈值较术中监测的阈值明显降低，差异有统计学意义（N組t=10.71,P＜.01,DXM 組 t=8.42,P＜.01,HA 組 t=6.46,P＜.01）。N、DXM及HA等各组内，包括术中及术后开机时，低频段电极反应阈值均显著低于高频段阈值（术中:N組t=-5.92,P＜.01,DXM組t=-4.33,P＜.01,HA組t=-8.20,P＜.01;术后开机时:N組t=-3.75,P＜.01,DXM組t=-6.67,P＜.01,HA組t=-6.15,P＜.01）。

3 讨论

图1 术中及术后2周各电极NRT平均阈值及其平均值Fig.1 Mean NRT thresholds during operation and at 2 weeks postoperatively

表1 研究对象基本资料Table 1 Characteristics of study samples

一般认为术中使用NRT技术监测电诱发听神经复合动作电位（ECAP）,能快速、准确地判断人工耳蜗装置的完好性和客观听觉反应，因操作简单快

微创CI技术除了切口小以外，术中应尽量避免损伤内耳，电钻不要触及听骨链，鼓阶造孔不直接磨进鼓阶，而是以尖针划开骨内膜打开鼓阶，避免空气、血液及骨粉屑进入内耳，不要用吸引器进行吸引内耳，植入电极方法强调柔技术等；最大程度上减低对内耳的损伤，保持淋巴液内环境的相对稳定[5]。为了手术植入电极柔顺以及减少术后耳蜗纤维化，不少研究使用透明质酸及地塞米松注入鼓阶[7-13]。速而被常规应用于CI手术[3]。其测得的反应阈值强度可作为调机时语言处理器设定的参考[6]。随后更有研究指出，术中NRT的阈值可以预测语前聋患儿术后一个月行为测听的表现，两者有正相关[7]。

人工耳蜗公司不断在开发减少术中对耳蜗产生损伤的产品，并方便让术者便捷的将电极植入鼓阶。2002年Cochlear公司推出Nucleus 24 Countour Advance产品，以及推广进极止芯法（advance-off-stylet，AOS）植入电极，这一设计理念可以减少对耳蜗外侧壁软组织损伤，而保护耳蜗内结构；在其最新产品CI512仍保留这一电极设计。

先天性感音神经性聋病因复杂，每位聋病患者其耳蜗外淋巴液等内环境情况并不明确；在实际手术操作中，耳蜗造孔鼓阶内确保不进入空气、血液及骨粉等有一定难度；也有发现部分患者耳蜗内淋巴液“枯竭”现象。此外，鼓阶开放后并进行电极植入，其电极植入压力及鼓阶淋巴液流体力学发生变化，难免鼓阶外淋巴液环境不发生变化，而残余听力的保留也比较困难；因此，除了使用更先进的产品，提高术者的微创手术技巧外，许多学者也在研究如何使用药物让植入电极更柔顺、术后耳蜗内炎症反应轻微以及植入电极传导性能更好，并达到保存残余听力等。

表2 术中及术后2周各电极NRT无反应个数（比率%）Table 2 Ratios of non-responsible electrodes during operation and 2-week postoperatively(%)

表3 术中及术后2周各电极NRT平均阈值Table 3 NRT thresholds during operation and at 2 weeks postoperatively

本研究N、DXM及HA等三组间在术中监测、术后开机时NRT有反应的电极个数及比率在统计学上未达显著差异；三组间在术中监测、术后开机的NRT平均阈值在统计学上未达显著差异，但在术中，高频段电极中DXM组阈值明显低于HA组，而N组则介于两者之间；说明术中鼓阶注入地塞米松可短暂降低高频电极反应阈值，但术后2周开机时则无此倾向，2015年一国内临床研究[11]讨论类似课题，其对照组以耳蜗开窗前地塞米松针剂浸泡术腔及电极半小时，实验组再加上术后经静脉使用甲强龙7天，该研究结果于术中两组电极阻抗无显著差异，可能说明经圆窗膜浸泡糖皮质激素对术中无明显降低电阻作用，而在手术1个月后经鼓室圆窗联合全身静脉给药途径的实验组电极阻抗明显低于局部单独使用的对照组，在高频段尤为明显，提示糖皮质激素联合应用更有利于降低耳蜗植入后电极周围纤维化组织形成，而本研究中耳蜗开窗后局部注射地塞米松针剂虽浸泡10分钟，但因地塞米松为水溶液性质不易停留于耳蜗内，且手术患儿术后静脉使用地塞米松仅3天，对于耳蜗局部的抗炎效果可能不足，并观察到术后2周开机时三组中，N组高频电极反应阈值相较于术中阈值下降最为明显，因此不能排除术中耳蜗造孔内缓慢注射创伤内耳环境，方导致2周开机时电极反应阈值DXM组反而较N组为高。糖皮质激素对组织细胞的抗炎作用已被普遍认可，而如何更加柔和而有效的局部用药，仍有待探讨。后续研究将为采用长效型糖皮质激素或混悬液剂型，延长其作用时间，或于鼓室内留置糖皮质激素浸泡之明胶海绵，或联合全身糖皮质激素应用等方法，寻找适合应用于临床、便捷且经济的操作，提高CI植入后电信号传导效能。

耳蜗造孔处使用透明质酸，归纳为3种作用：①润滑剂[12,13]：减少摩擦力，可使术者较轻易地将电极完全植入，减少耳蜗创伤；②封膜[12]：耳蜗造孔后滴一滴透明质酸于造孔处，可避免淋巴液外漏，并防止血液或术中使用的生理盐水进入鼓阶；③冲洗剂：在耳蜗造孔后于鼓阶缓慢注入透明质酸将骨粉、空气及血块冲洗出来，以提高电信号的传导效率。

本研究的透明质酸组中，术中NRT监测时仅有一患耳出现无反应电极2个，其余19个患耳皆为有反应电极；此外，由于经鼓阶冲出气泡、血块及骨粉，耳蜗造孔视野更清晰，植入电极手感更柔顺方便，术中局部使用透明质酸仍有一定价值。本研究各组在术后2周开机测得的阈值均较术中监测的阈值明显降低，表明耳蜗植入电极后耳蜗内机体修复其内环境稳定后，可以改善CI电极信号的传导，其中更以N组高频电极阈值下降最为明显，因此药物直接注入耳蜗内对内耳精细结构可能造成影响。本研究结果中，低频电极NRT反应阈值明显低于于高频电极的反应阈值（图1），刘伟等[14]在荣昌猪植入电子耳蜗的研究中亦有相似结果，近耳蜗圆窗处的高频电极阈值高于其他电极，耳蜗尖部的低频ABR恢复较高频早，其原因主要考虑与EABR刺激电流的性质、刺激电极位置、电极与螺旋神经节及耳蜗神经的距离等条件有关。根据本研究结果可能原因为①弯电极在蜗顶处与窝轴的贴合较佳，距离适当；②蜗顶距离耳蜗造孔处距离较远，受外界扰动较小，如造孔时钻头的振动损伤较小、骨粉残留较少、电极植入时产生的摩擦创伤较小等。另外，高频电极中DXM组与HA组间NRT阈值达显著差异，而低频区则否，考虑因高频电极位置与造孔处相近，可受药物的影响导致差异，其中除了药物本身的药理作用外，亦无法排除药物溶液本身的导电性不同所致，而低频电极微环境相对恒定，且药物可能不易到达蜗顶，低频区受外界扰动小，因此，低频区三组间阈值无显著差异。

NRT所记录的动作电位反应及其阈值与远期听功能恢复的程度有无相关，亦需进一步探讨。以现今易取得的手段尽可能探索微创、甚至无创技术，为将来可能有更好的康复手段留下空间，人工听觉技术的发展及应用仍有待多方面的研究探索。

4 结论

人工耳蜗植入术中于鼓阶注入地塞米松或透明质酸并不影响NRT检测时有反应的电极数量，但在高频电极中，鼓阶注入地塞米松可于术中降低NRT反应阈值，然而更加柔和而有效的局部用药途径仍有待探讨。

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