梁伟英 关亚峰 陆钊群 杨美华 李金贵 曾敬贤

香港大学深圳医院耳鼻咽喉头颈外科（深圳 518053）

中耳疾病会破坏听骨，造成听骨链硬化或中断，影响患者听力及日常交流。传统手术选择显微镜行中耳鼓室探查，清理病变，在此基础上再行自体或人工听骨链重建术，技术已经非常成熟。但由于显微镜直线视野，使得要到达上鼓室前隐窝、鼓窦入口、后鼓室等区域时需要去除更多的骨质，在保留功能结构方面不够完善[1]，促使医生探索更加微创的手术方式。近年耳内镜手术因广角内窥镜的应用，术野清楚，微创，手术时间短，术后恢复快，得到广大耳科医生的重视[2-3]。我院运用耳内镜行中耳自体听骨链重建术，得到较好的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

病例来源于2014年1月至2017年6月期间我院收治的32例未进行过手术的中耳疾病患者。术前均行纯音测听，咽鼓管功能，耳内镜，颞骨CT检查，证实病变主要位于中耳腔，部分病变累及上鼓室或鼓窦入口，若病变累及鼓窦、乳突，选取乳突为硬化型或板障型、病变局限在乳突上部分的患者。

32例患者中，女性患者18例，男性患者14例，年龄5岁～66岁。术中探查结合术后病理诊断中耳胆脂瘤10例，先天性中耳胆脂瘤1例，鼓室硬化2例，粘连性中耳炎1例，慢性化脓性中耳炎17例，中耳胆固醇肉芽肿1例（表1）。

1.2 方法

手术设备：32例患者均采用气管内插管全身麻醉。主要使用的器械仪器：Storz耳显微器械，0o或45o沈大公司耳内镜(直径2.7mm，有效工作长度11cm)，操作时连接Storz高清显示摄像系统及Storz LED175光源系统，开放鼓窦时使用Zeiss 88显微镜。

手术方法：0o耳内镜下作距离鼓环约8mm的外耳道后壁12点至6点的环形切口，依据术中病变的范围，可以适当将外耳道上壁的环形切口向前延伸1-2mm直至到松弛部前缘。掀起外耳道内段皮肤-鼓膜瓣，保留鼓索。磨除部分外耳道内段后上壁骨质，盾板，充分暴露砧骨长脚，镫骨，锥隆起，面神经水平段；在病变累及上鼓室前隐窝，鼓窦入口的患者，磨除部分上鼓室外侧壁，直至在耳内镜下完全暴露上鼓室前隐窝和鼓窦入口。术中用耳内镜检查，若病变向后超过鼓窦入口，用耳内镜经外耳道进路不能清除干净的，则加做耳后上部约3cm长的小切口，在显微镜下筛区进路，磨开鼓窦、乳突，清除病变。术中结合45o耳内镜检查确保上鼓室前隐窝、鼓窦入口、后鼓室、咽鼓管鼓口、鼓窦、乳突气房内的病变清除干净(图1)。

部分型自体听骨的制作，使用砧骨或乳突皮质骨雕刻成有窝状的小骨头，凹窝处扣盖在镫骨小头上，表面连接鼓膜移植物（Porp听骨链重建）。完全型自体听骨的制作，使用乳突皮质骨雕刻成长条柱状，连接于镫骨底板与鼓膜移植物之间（Torp听骨链重建）。

1.3 统计学处理

收集并分析手术后第6个月纯音测听平均气导听阈AC（500Hz、1000Hz、2000Hz、4000Hz）及ABGap，与术前对比分析，评估手术听力效果。采用SPSS13.5软件进行统计学分析，变量数据以表示± s，配对资料t检验，以P＜0.05具有统计学意义。

2 结果

表1 32例患者疾病种类及术中听骨链重建情况Table 1 Distribution of the 32 patients according to the surgery type and ossiculoplasty materials

2.1 一般情况：本研究32例患者中有22例行全耳内镜手术，干耳时间为21～28天。10例行经外耳道耳内镜手术联合耳后小切口显微镜下改良乳突根治手术，均为完璧式改良乳突根治术，术后用耳甲腔软骨或耳屏软骨重建上鼓室，干耳时间为21～45天，没有1例患者有耳后切口麻木，耳廓肿胀的情况出现。随访时间6个月～3年，平均18个月，无1例患者有术后面神经瘫痪，味觉改变，眩晕，自体听骨脱出，中耳疾病复发。32例患者中31例术后鼓膜修复完整。

2.2 听力效果：32例患者术前平均气导听阈AC为48.0±18.3dB，术后提高到30.6±12.1dB，差异具有显著性（t=2.453，P=0.02）。ABGap由术前 36.6±16.8dB缩小到16.0±8.5dB，差异具有显著性（t=2.744，P=0.01）。（表2）(代表性听力改变见图3)

2.3 典型病例的术中所见及术后康复：有2例听骨链完整的患者，应用了砧镫关节分离(图1F)，同时一期砧镫关节复位技术。1例局限于上鼓室的胆脂瘤患者，术中探查听骨链完整，清理上鼓室胆脂瘤前，先分离砧镫关节，完全清除上鼓室胆脂瘤后，不需要置换听骨，一期复位砧镫关节，未用任何粘合剂，术后骨导听力无下降，气导听力得到提高，ABGap10dB。1例中鼓室后上方大硬化灶患者，术中没充分估计清除硬化灶的难度，先尝试小心翼翼地清除与锤骨连接的硬化灶，耳内镜下发现操作造成砧骨长脚也有活动，立即分离砧镫关节，去除锤骨砧骨周边硬化灶，再一期复位砧镫关节，患者术后气导听力得到提高，AB Gap15dB，但骨导听力高频仍有轻度下降，术后持续性轻微的高调耳鸣。

有3例患者术后听力无提高。其中1例患者是砧骨长脚部分缺如，砧镫关节不连接，清理病变后，保留原听骨，在砧镫骨之间用片状乳突皮质骨连接。2例患者砧骨镫骨缺如，清理病变后，面神经水平段低垂遮挡部分前庭窗，取乳突皮质骨雕刻行Torp听骨链重建，术后听力无提高。

其余27例患者术后听力都有不同程度的提高。23例患者行Porp自体听骨链重建，其中16例雕刻砧骨体，1例雕刻砧骨长脚，6例雕刻乳突骨皮质，扣盖在镫骨小头上，若雕刻的自体硬质骨高度不高则再覆盖耳屏软骨垫高(图4A.B)；4例患者雕刻乳突皮质骨行Torp自体听骨链重建。其中10例患者鼓索保持完整，将鼓索轻弹压在自体听骨上固定重建的人工听骨链(图4C.D)，术后此10例患者听力ABGap均小于20dB。27例听力提高的患者中有4例患者术前为混合性听力下降，行自体听骨链重建术后，气导听力也得到提高。

1例5 岁先天性中耳胆脂瘤患者，左耳听力下降1年，鼓膜完整，曾误诊为分泌性中耳炎进行反复治疗，耳内镜下探查为上鼓室胆脂瘤并延伸到中耳，耳内镜下清理胆脂瘤后，取砧骨体雕刻行Porp听骨链重建，术后听力恢复正常，术后1个月随访鼓膜完整，术后3个月随访见鼓膜紧张部上有1个约1mm大小窗口，门诊局麻搔刮处理2周后鼓膜穿孔愈合，术后6个月随访，鼓膜紧张部另外1个地方又有另一个约2mm大小穿孔，考虑到儿童咽鼓管功能未发育正常，不再处理鼓膜穿孔，告知术耳避免进水，定期随访。

图1 耳内镜下手术术野Fig.1 Endoscopic Operation Visualization

表2 32例患者术前及术后6个月平均气导听阈（AC）及气骨导差（ABGap）对比Table 2 The comparison ofAC andABG of preoperative and 6 months postoperative in 32 patients

3 讨论

中耳手术的首要目的是清理中耳病变，防止复发，在此基础上，尽量重建患者听力，提高患者生活质量。自体听骨链重建相对于人工听骨有兼容性好、便宜、取材方便等优势。有学者报告[4-5]，应用自体砧骨、锤骨、乳突皮质骨雕刻，或耳屏软骨，耳甲腔软骨行自体听骨链重建，术后随访数个月到1年不等，听力都有不同程度的提高。

单耳听力对儿童的语言、行为发育有严重的不良影响已经得到公认[6]，越来越多的学者尝试在探查儿童中耳病变时，一期行听骨链重建改善患儿的传导性听力下降[7-8]。本研究中1例儿童先天性中耳胆脂瘤患者，在清理病变的同时，予自体砧骨重建听骨链，随访半年无中耳流脓，术后听力恢复正常，有利于儿童声音立体感的形成。儿童患者咽鼓管功能没有发育正常，随着成长中耳腔不断增大，鼓膜内陷或再发中耳炎机会多，若行人工听骨链重建，听骨移位的机会非常大，这时可以考虑选择自体听骨行听骨链重建。

混合性听力下降患者是否行听骨链重建手术一直存在争议。本研究中有4例患者混合性听力下降，耳内镜下行自体听骨链重建术后，患者气导听力均有提高，术后耳鸣缓解，可能是听力提高后外界声音对耳鸣产生掩蔽的效果。本人认为若听力重建对患者气导听力有提高的可能，均可行听骨链重建。混合性听力下降患者多数不愿意接受术后出现人工听骨脱出的风险和二次手术，所以选择自体听骨行听骨链重建是个不错的选择。

图2 手术前后鼓膜Fig.2 Tympanic Menbrane Preoperative and Postoperative

图3 1例慢性化脓性中耳炎患者手术前后听力Fig.3 Pure Tune Audiometry Preoperative and Postoperative

图4 雕刻自体砧骨+软骨重建听骨链Fig.4 Shaped Incus+Aartilage Reconstruction Ossicules

在中耳炎或中耳胆脂瘤患者中，自体听骨植入是否会引起病变复发一直是大家顾虑的问题。Attanasio G等通过组织病理学研究，在完整胆脂瘤球病变及容易剥除胆脂瘤上皮的自体听骨中未发现胆脂瘤上皮及炎症细胞[9]。Ng SK等在显微镜下剥除104例中耳胆脂瘤自体听骨表面病变后，组织病理学研究发现仅有受到严重腐蚀的听骨有病变残留，得出保持形状和大小的听骨在显微镜下经过剥除胆脂瘤上皮及抛光处理后可以应用于听骨链重建的结论[10]。本组研究中耳胆脂瘤患者主要采用乳突皮质骨雕刻成自体听骨，砧骨体受到胆脂瘤侵蚀的均弃用。选用自体砧骨体重建的5例中耳胆脂瘤患者（包括1例先天性中耳胆脂瘤），病变均为可以完整剥除的胆脂瘤球，胆脂瘤主要局限于砧骨长脚，被选用的未受侵蚀的砧骨体均在显微镜下进行抛光处理确认无上皮残留后再使用。随访6个月至3年，无1例发现中耳疾病复发，可能与随访时间较短有关，其远期效果需进一步随访观察。

多角度耳内镜的运用使中耳病变更容易发现，可以在不过多去除后鼓室、上鼓室外侧壁骨质的情况下发现并清除病变，在听力重建手术中最大程度地保留中耳通气系统，从而避免术后鼓膜塌陷导致听骨移位的发生。本研究中行全耳内镜手术的22例患者和行耳内镜联合耳后小切口显微镜手术的10例患者，术后干耳时间分别在1个月内和1.5个月内。耳内镜联合耳后小切口显微镜手术的10例患者均为完璧式改良乳突根治术，耳内镜的运用使更多的乳突开放手术可以用完璧式完成，外耳道后壁外侧段皮肤不用掀离外耳道骨面，可以缩短患者术后的恢复时间。本研究32例患者，术后29例患者（90.6%）听力均恢复良好，提示在耳内镜下行自体听骨链重建可以达到较好的听力效果。

单手操作使耳内镜下进行精细操作受到局限，尤其对于中耳炎症严重的患者，当术中渗血影响术野时，更不利于行听骨链重建。在此研究有1例患者，因炎症不能控制，术中渗血，耳内镜下放置人工听骨困难，术中用片状乳突骨皮质连接砧镫骨重建听骨链，术后听力不佳，考虑渗血影响视野听骨放置不到位导致术后听力恢复不佳，提示了在炎症严重的患者可采用二期听力重建。另外2例患者术中发现面神经低垂遮挡部分前庭窗，行全部型自体听骨重建后听力无提高，听骨移位可能性大，对于解剖异常的情况，亦需等鼓膜生长完好，炎症控制后可考虑行二期听力重建。

我们尝试应用一些手术技巧克服耳内镜手术单手操作的困难。在放置听骨后，因单手操作原因，再去做其他操作，自体听骨容易移位或倒伏，保留鼓索完整，并利用鼓索轻轻弹压在重建的听骨链上，有利于重建的听骨链稳固[11-12]。樊韵平等报道，术中鼓索拉长容易导致术后味觉改变，1年后味觉均可恢复[13]。本研究有10例患者术中使用了鼓索轻弹压技术，术后听力均恢复良好，无1例出现味觉异常，面瘫的现象。术中体会到鼓索轻弹压听骨链后，在中鼓室进行填塞明胶海绵、用吸管吸除中鼓室的血迹、或回复鼓膜移植物等操作时，重建的听骨链更加稳固，不容易移位或倒伏。在听骨链完整的患者，如果病变位于听骨上难于清理，处理的技巧就体现在先分离砧镫关节，再清除听骨链上的病变，可以减少对内耳的骚扰，清除干净病变后，再复位砧镫关节，本研究中的有2位患者，应用一期砧镫关节分离再复位技术，术后ABGap均缩小在15dB内，证实了这一技术的可行性。

本研究表明，应用耳内镜行自体听骨链重建手术是可行有效的，选择合适的自体听骨重建材料，合适的病例，结合应用鼓索轻弹压，砧镫关节先分离再复位等技术有利于术后取得好的听力效果。

参考文献

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