王彦

解决医患矛盾冲突的深层次问题，仍需要深入研究患者知情同意权这一重要命题。本文分析了患者知情同意权学理基础、特殊性及现实困境，从制度、医改、管理、信息化技术、教育培训等角度提出患者知情同意权落实的对策措施，以此促进医患关系和谐。

随着世界人权运动的发展，患者知情同意权从保护患者接受合理人体试验，逐步发展到患者在接受诊疗的全过程知情同意保护，且作为患者接受医疗的前置性法律问题来对待。患者知情同意权是患者在医疗服务中的一项最核心、最基本的权利，这项权利与患者生命权、人格权、健康权、隐私权和医疗行为的合法性密切相关，同时也是生命伦理学中的重要概念。患者知情同意权的提出为保障病人权利提供了有力的理论依据和法律支撑。但患者知情同意权的有效实现仍面临着许多难题，患者知情同意权在学理上处于难于清晰界定的地位，这是由其自身所关联的特殊性所决定的。需要从多个维度研究解决，促进患者知情同意权的实现。

一、患者知情同意权的特殊性

（一）患者就医的被动和无奈

因为生命的珍贵性、唯一性和不可逆性，患者的每一次诊疗，在患者心中都等同于是将生命托付于医师，这种高昂的信托代价和心理预期，对于患者是生命本能，而对于医师却是远超其诊疗行为和责任的。医护人员出于职业技能和岗位分工，就患者某一病征而采取治疗措施，尤其是在西医诊疗模式下的分科室接诊医疗过程中，并不是把患者整个生命和健康的责任完全承担。但实践中，由于生命的特殊性和治疗的关联性，这种医师的有限服务与患者的无限期望始终是矛盾的，病人最终还是要通过对医师的配合来接受这一客观事实。在当前的医疗技术和医疗管理模式下，这是患者面对疾病和生命健康的被动选择。

（二）医疗专业本身的局限性

人类对于疾病的战胜还处于被动状态，医师的职业本身是已知对未知挑战，许多结果无法准確把握。由于医学技术的局限性，医师在专业判断环境中为患者进行“恰当的”治疗，至于“恰当”的标准，这与医师的专业性甚至是整个医疗研究的科学性有关。由于疾病的复杂多样性、医疗技术专业性，医师可以选择诊疗模式，但却并不能百分之百确定治疗的效果。医生对患同一疾病人群进行专业性治疗，但不能确定所有人的治愈效果是相同的，治疗的效果取决于多方面因素的共同作用。医疗技术的局限性使得医学面对个体时又是不确定的。医疗效果的不确定性与患者明确的康复期待存在冲突。

（三）医疗行为是把双刃剑

人的身体和生命机能属于复杂系统，在人类没有完全探析清楚的情况下，医疗是在摸索中前行，具有高度的风险性。医疗行为无论大小，其本身对人体都带有一定的侵袭性，可能会对患者健康和身体造成一定伤害，更为严重的可能危及患者生命。“是药三分毒”的观念使得患者在接受诊疗过程中处于一种防御的心态。然而，医疗是为战胜疾病而产生的，医疗的最终目的是治病救人，而且大部分疾病是在医生诊疗中才得以治愈的，尽管侵袭和创伤难以避免，但康复是占主要地位的。医疗特殊性要求患者尊重这种客观事实，在追求治疗康复的同时也应合理承受其局部侵袭性，尊重、理解和信任医师的治疗过程。

（四）脆弱的医患信赖模式

医师与患者受到医疗行为特殊性的影响而变得复杂。首先，在医患关系中病人处于健康问题或生命危险之中，患者求医行为隐含着对医师有较强的依赖心理和渴望治愈心理，认为医师应当而且有能力治愈其疾病。其次，由于疾病的复杂性和治疗的专业性，患者缺乏专业基础知识，信息不对称，难以深入理解治疗所采取的措施，对于医师的治疗行为停留在浅层感性认识上，容易产生怀疑而动摇对医师的信任。再者，患者有义务配合医师的治疗、向医师提供真实信息、改变不健康的行为、尊重医务人员，需要在医生指导下对自己的治疗作出负责任的决定。不同患者对医师配合程度差异性很大，这些都为医患信赖模式带来了现实考验。

（五）重压之下的疲惫医师

受医疗资源分配紧张影响，医师处于高压工作状态，除了要将患者利益放在首位之外，还要考虑教学研究、节约医院开支和加速病床周转率、增加医院和医务人员收入等问题，医师职责的多重性与患者权利的多重性构成了供给少与需求多的结构性矛盾。医师与患者在诊疗中是一种服务、合作、信任关系，医师相对患者而言非“弱势”，但在高强度工作压力下医师又是“弱势”的，医师无法回避这种就医模式。医生压力大、患者信息不对称导致医患双方产生集体性压抑情绪。

二、患者知情同意权困境的原因分析

（一）相关制度的落实程度存在差别

一是可操作性不足。现行立法中没有专项规制患者知情同意权的法律，缺乏统一规范，法律约束力不足，致使医疗机构的落实程序和落实程度不尽统一，容易引发医患纠纷。二是者知情同意权的行使主体在适用上的产生混乱。按照有关规定，患者知情同意权的行使主体可以是患者本人、配偶、亲属、主治医师、科主任或被授权负责的人，但缺乏对患者与亲属之间的优先性及亲属范围确定等明确规定，患者同意还是近亲属同意已经引发不少医疗案例和公众争议。三是告知标准不统一。法律上没有明确的适用原则。对医务人员告知方式、时机、程度等缺乏具体规定，在实际操作中因标准不具体而造成落实不一致。四是赔偿责任不明确。没有从违反患者知情同意权的实质上去约束规则，实践中侵害患者知情权往往不一定构成医疗事故。

（二）文化因素的制约

受儒家传统“家文化”重亲情、重集体、轻个人的影响，即使有自主能力的病人，也习惯于将本属于自己的权利交给亲属行使，病人亲属也习惯于包办一切，导致“患者同意”的过程往往是“亲属同意”的过程，一定程度上造成了亲属同意与患者自主决策权混同。对于一些重疾病患者，出于保护患者积极治疗往往不告诉患者病情，为保护患者而对其保密病情的传统做法为患者家属作为告知义务的对象提供了正当性。《侵权责任法》第55条规定“不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意”，其中“不宜”表述宽泛，赋予医师和患者家属过多裁量权。这种保护医疗模式尺度难以把握，实质上是对患者知情同意权的剥夺。

（三）医疗保障不充分

一是医疗资源总量不足。尽管医疗机构总数在三十多年间增长迅猛，但医疗资源总量的增长并没有和公众医疗服务的需求相匹配。二是医疗资源不平衡。受经济发展不平衡的影响，医疗资源区域配置不均衡，城乡配置差异大，欠发达农村地区配置率低下，这种不平衡导致患者知情同意权难以有效实施。优质医疗服务成为稀缺资源，看病难、看病贵，手续繁杂、费用之高远超预期，患者在享受医疗服务等级上受到经济承受能力的限制，家庭经济实力和亲属支持程度迫使患者无法按其本意选择最佳治疗手段，甚至是放弃治疗，患者的自主决策权背离其最佳治疗原则。

三、探索推进患者知情同意权的有效模式

（一）完善制度配置

我国患者知情同意权有关法规分散于多个制度、条例之中，由于条文内容分散，导致实践决策难题。解决这一问题，需要参结合我国医疗实践，推动患者知情同意权制度优化配置。一是立法内容应重视可操作性。以患者最佳利益为导向，运用全流程设计方法，对涉及知情同意各个环节进行具体化。内容应包含医患关系法律性质、医患双方权利义务、医患纠纷处理机制、法律救济程序等，特别是要对告知义务主体进行分类明确，规范患者知情权力内容、标准和医师的告知程序及规范，明确紧急情形、特殊干预权的适用情形，促进患者和医师理性对待知情同意权，赢得医患双方广泛认同。二是立法形式宜在医事法律的框架内完善，在《医疗事故处理条例》的基础上，制定一部统一的调整医患关系的法律。

（二）推进精细化管理

患者知情同意权不仅是医患双方的权利义务约束，其实现通常是以管理质量、服务质量为前提的。科学的制度和流程改造可以减少错误的发生，医院精细化管理建设是提升医疗服务水平、保障医师权责落实、促进患者就医质量的基础。笔者认为精细化管理是医院的重要建设项目，特别是在医疗保障条件不充分的情况下，精细化管理能够从制度层面减少医患矛盾、落实患者知情同意權和患者安全目标。就患者知情同意权的建设而言，应重点规范入院服务流程、病情告知程序、病历书写规范、手术前沟通、查房等重点环节，增进患者信任、知情、同意的质量。一方面，医院通过高标准、高质量、高效率的医疗服务，可以提升医疗质量、保障患者健康安全、降低手术并发症，在安全、技术、服务三个层面提升患者满意度。另一方面，医院通过建设以病人为中心的管理制度，拓展医患沟通渠道、打造品牌特色服务、提供心理关怀和康复服务等，可以提高患者知情同意质量的外部条件。

（三）发挥信息化技术优势

信息化技术将彻底改变患者知情同意权实现的传统模式，医生的告知模式将通过大数据、云服务等技术转向智能化，大数据分析、人工智能和信息共享可以汇聚最优治疗方案、全面收集疾病相关信息。借助“互联网+”，患者就医变得更加方便快捷，如网上预约挂号、线上支付、检查结果网上查询、远程会诊、影像共享等，为医院和患者双方节约了成本和时间。互联网使信息获取更直接，患者运用信息技术，其信息获取渠道将更加多元。如通过建立云平台，为患者提供疾病和就医相关常识；建立手机门诊、患者康复微信群、患友会等，促进医患之间、患者之间线下沟通；通过论坛、微博、微信等手段建立医患交流平台，可以弥补医患当面沟通的不足，建立起更多的信任点。

（四）加强对医护人员继续教育培训

加强相关法律法规的学习培训，通过案例式、体验式教学，帮助医务人员提升沟通技能、情绪管理、心理调节和危机处理等实用告知沟通能力；将医务人员告知沟通作为病人治疗、医患和谐的前置条件。总结推广先进做法，将行业先进规范细化、具体化。通过开展主题宣讲、讲座活动、患者交流，帮助患者了解医学知识，树立康复信心；借助新技术为患者推送有利于治疗的信息，如病例分析、康复事项等信息，帮助患者主动配合医师治疗，增强告知的互动性和实效性。

项目基金：内蒙古科技大学青年创新基金项目：患者知情同意权法律规制研究，项目编号：2011NCW010。法学专业实践教学课程建设的研究与实践，项目编号：JY2014068。

（作者单位：内蒙古科技大学文法学院）