李 彬，钟学云，宋显慧

(分宜县人民医院神经外科，江西 分宜 336600)

神经外科患者中，危重患者较多，常有意识及呼吸功能障碍，气管切开是快速建立人工气道的常用方法。传统气管切开术操作复杂，且创伤大，术后并发症多，经皮气管切开术(PT)具有损伤小、操作简单、安全、并发症少等优点，国外早已广泛应用于危重患者的抢救[1]。分宜县人民医院神经外科自2012年开始将这一新技术应用于危重患者，现回顾分析本科2016年1月至2017年1月进行经皮气管切开术(PT)和传统气管切开术(TT)的临床病例，报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者男80例，女56例；年龄21～88岁，平均年龄59.6岁；疾病类型：脑出血87例，重型颅脑损伤36例，大面积脑梗死9例，其他神经疾病4例。

1.2 操作方法

1.2.1 手术适应证

1)昏迷需要长期有创机械通气支持者；2)合并严重肺部感染或肺挫伤、肺不张者；3)不能耐受气管插管或不能顺利排出气管内分泌物者。

1.2.2 手术方法

PT组：采用美国Smiths Medical公司生产的扩张钳经皮气管切开套装进行操作。手术步骤：患者取仰卧位，肩下垫枕，颈部拉直，常规消毒，铺无菌巾单。用2%利多卡因行局部麻醉。局麻后，以颈前正中第3气管软骨环间为穿刺点，先做长约1.5 cm皮肤横切口，皮肤切口切开表皮。穿刺针后连接10 mL 注射器(含2 mL生理盐水)，用穿刺针略向剑突方向侵斜穿刺气管壁，带负压可见气泡溢出，确定穿刺成功后，拔出针芯导入导丝，依次用扩张管及扩张钳将气管开口扩大至适当大小，沿导丝送入气切套管，将导丝及内芯一并拔除，立即吸痰及给氧，妥善固定气切套管。

TT组：患者体位、消毒、铺巾、麻醉等同PT组。在甲状软骨下方1cm处取颈正中竖切口，长约4～5 cm，切开皮肤，分离皮下组织，钝性分离颈前肌群及甲状腺峡部，暴露气管软骨环，在第3、4软骨环间行倒T字形切口，三缘钳撑开，置入气切导管，妥善固定气切导管，仔细伤口内止血，逐层关闭皮下组织和缝合皮肤。

1.2.3 观察指标

比较2种气管切开方法手术时间、术中出血量、切口长度、拔管后切口愈合时间等一般情况，切口大出血(>100 mL)、皮下气肿、心律失常、切口感染等并发症的发生情况。

1.2.4 统计学方法

2 结果

1)2组手术患者各项观察指标见表1。

表1 2组手术患者各项观察指标比较

2)2组并发症情况见表2。

表2 2组并发症发生情况比较 例

3 讨论

在神经外科的危重患者中，无论是重型颅脑损伤还是脑卒中，患者发病后出现意识障碍，常伴有呕吐，呕吐物阻塞气道是死亡的重要原因。所以，在争分夺秒的抢救过程中，建立呼吸道通畅至关重要。气管切开自发明以来，随着历史的发展逐渐成熟，但传统的气管切开操作相对复杂，对手术人员，手术环境等要求较高，另外手术时间长是其救治中的阻碍[2]。Shelden等[3]1995年首次提出了经皮气管切开术，随着这项技术的不断完善，目前已逐渐替代了传统气管切开方法，在临床中得到广泛应用。从操作方法上目前经皮气管切开主要有4种，分别是导丝扩张钳法，导丝牛角型扩张法，经喉气管造口法和经皮旋转扩张法。导丝扩张钳法因出现较早，组件相对实惠，是目前国内报道中采用较多的一种方式[4-6]。

本研究显示，PT组在手术时间、术中出血量、切口愈合时间、颈部瘢痕方面明显优于ST组，差异均有统计学意义(P<0.05)。在并发症的发生上，多项循证医学证据显示，经皮气管切开术与传统气管切开术并发症发生率无统计学意义[7-8]。本研究显示PT组在并发症的发生上明显少于TT组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，经皮气管切开术较传统气管切开具有手术时间短，术中出血量少，切口愈合时间短，颈部瘢痕小，并发症少等优点，值得在神经外科危重病人中推广应用。

参考文献：

[1] Johnson J L，Chcatham M L，Sagraves S G，et al.Percutancous dilational tracheostomy: a comparison of single-versus multiple dilator techniques[J].Crit Care Med，2001，29(6):1251-1254.

[2] Hsia D W,Chori U K,Musani A I.Percutancous dilational tracheostomy[J].Clin Chest Med,2013,34:515-526.

[3] Shelden C H,Pudenz R H,Freshwater D B,et al.A new method for tracheostomy[J].J Neursurg,1955,12:428-431.

[4] 亢宏山，白艳，王文娟，等.重症监护病房危重患者经皮扩张与传统气管切开术应用效果的比较[J].中华危重病急救医学，2013,25(3)：179-180.

[5] 郜杨，刘洋，唐荣，等.改良经皮气管切开术在重症医学科危重患者中的应用研究[J].中华危重病急救医学，2014，26(2)：106-109.

[6] 罗醒政，王涛，雷玲，等.经皮气管切开术在ICU急危重患者中的价值[J].临床急诊杂志，2015，16(2)：112-117.

[7] Dennis B M,Ekert M J,Gunter O L,et al.Safety of bedside Percutancous tracheostomy in the critically ill evaluation of more than 3000 procedures[J].Am Coll Surg,2013,216:858-865.

[8] Youssef T F,Ahmed M R,Saber A.Percutancous dilational tracheostomy versus conventional surgical tracheostomy in intensive care patients[J].Am J Med Sci,2011,3:508-512.