彭昌能，李衍军

(郴州市第一人民医院消化科，湖南 郴州 423000)

消化道早期病变如早期胃癌，高级别上皮内瘤变等的传统治疗方法是采用外科根治手术。但近年来，随着内镜技术的发展，与传统外科手术相比具有微创、显效等特点的内镜下切除术已被广泛认可。内镜黏膜下剥离术(ESD)是一种内镜下治疗新技术，是在早期内镜黏膜切除术(EMR)的基础上产生的，现已逐渐成为胃肠黏膜病变的重要治疗方法之一。ESD既可有效切除病变，又可以保留正常组织结构及功能，创伤小、恢复快[1-2]，是近年来治疗消化道早期癌及癌前病变的标准方法。郴州市第一人民医院从2015年始开展ESD治疗早期消化道黏膜病变，笔者选取胃肠黏膜病变患者45例，实施ESD，分析患者临床疗效及并发症。现将治疗中的应用体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年8月至2016年11月郴州市第一人民医院收治的消化道黏膜病变患者65例，行ESD 45例，去除19例黏膜下病变患者以及其中1例术中大出血终止后转外科手术，即45例黏膜病变患者进行ESD手术。其中男29例，女16例，年龄19～73岁，平均(48.10±5.23)岁，60岁以上患者19例。病灶位于胃部40例，共42处病变；直肠5例，5处病变；合并高血压、糖尿病患者13例，术前长期服用阿司匹林患者2例，停药7 d后手术。ESD入选标准[3-5]：1)胃部病变入选标准：黏膜来源的直径大于2 cm的扁平息肉；无淋巴、血管肿瘤细胞浸润、无溃疡性病灶的分化型黏膜内癌；合并溃疡存在、病灶小于等于3 cm的分化型黏膜内癌；无溃疡性病灶直径小于等于2 cm的未分化型黏膜内癌。2)结肠病变入选标准：高级别上皮内瘤变；直径大于2 cm的侧向发育型肿瘤(LST)；病变局限于黏膜内肿瘤；可疑恶性较大隆起性病变。排除标准：如果病变部位黏膜下注射不能隆起，抬举征呈阴性，提示肿瘤可能已浸润至黏膜下层深层，则不应实施ESD,但因为活检原因纤维化疤痕形成导致粘连的不在此列。有心、肺、肾脏等重要脏器功能严重障碍者；有高危麻醉风险者；其余存在凝血功能障碍及服用抗凝血药物的患者，在凝血功能未纠正前，不宜行ESD治疗。

1.2 手术方法

患者术前行常规检查心电图、胸片、心脏彩超、血常规、凝血五项，部分患者需完善腹部CT及增强检查。术前结合NBI+放大内镜及染色内镜确定病灶大小、边界，普通内镜及放大内镜判断浸润深度，如有困难结合超声内镜。胃部和肠部ESD患者均采用气管插管，行全身麻醉。内镜头端附透明帽，对于边界清晰病变，于其边界外缘3～5 mm处进行标记；对边界模糊病变，通过靛胭脂、美兰染色结合NBI+放大内镜确定肿瘤边界，在病变边界外缘3～5 mm处标记，标记点两两间隔2 mm。在病变部位(胃部)黏膜下注射肾上腺素+甘油果糖，肠部病变予黏膜下注射甘油果糖+玻璃酸钠注射液(4：1比例)。若抬举征阴性，则终止ESD行开腹术。使用Hook刀、Dual刀或APC沿病灶边缘标记，Hook刀、Dual刀或IT2刀切开黏膜，深入至黏膜下，沿标记点外侧环形切开后沿黏膜下层剥离，术中及时追加黏膜下注射。病变完全切除后，应用止血钳处理创面血管及电凝人工创面。切下病变组织予大头针固定于硅胶板上，使用中性10%甲醛固定，送病理检查。术中如果出现出血，建议直接电凝止血，常用电止血钳，也可采用治疗中正在使用的适合直接电凝止血的各种电刀如IT刀，Dual刀，HOOK刀。对于较大动脉出血，建议选用电止血钳电凝止血。手术过程中预防性止血非常重要，如果发现裸露血管，应预防性的电凝止血。视情况予各种刀头或止血钳止血；术中穿孔，视情况可使用金属夹夹闭后继续剥离，或者手术完成后再行封闭穿孔处。患者术后视情况进行抗感染治疗，第1天禁食、水，静脉营养，术后第2天进食流食，3～5 d半流质。分别于术后3、6个月和1年各时间点内镜复查，以后每年复查内镜，并进行肿瘤指标以及相关影像学检查。

1.3 观察指标

1)ESD术观察指标：整块切除：病灶在内镜下被整块切除并获得单块标本。内镜下一次性整块切除率即内镜下病变一次性切除并取得整块标本的例数与总例数的比值。2)病理指标：①组织学完全治愈性切除即标本水平切缘和垂直切缘均为阴性无肿瘤组织，同时无淋巴管及血管浸润；②非治愈性切除：不符合①者；③病理符合率：ESD术前后诊断完全相同的百分比。3)并发症观察指标：①出血：包括术中出血及术后迟发性出血，术中出血是指ESD操作过程中的任何出血；迟发性出血是指术后0至30 d需要输血或手术干预的出血以及术后血红蛋白较术前降低超过20 g·L-1者[6]。②穿孔：包括术中内镜下发现穿孔、术后腹平片或CT提示纵隔下有游离气体存在、术中造影见造影剂外溢或临床上可见腹膜刺激征应考虑穿孔。4)随访观察指标：①复发情况：术后6个月以上原切除部位及周围1 cm内发现肿瘤病灶。②术后残留：术后6个月以内在原切除部位及周围1 cm内病理发现肿瘤病灶。③异时性复发：治疗后超过12个月发现新病灶。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 ESD手术情况及并发症

本组45例行ESD术，手术完成率为100%，手术平均操作时间(75.4±7.3)min。ESD手术一次性整块切除率及并发症情况见表1。

表1 ESD手术一次性整块切除率及并发症发生率 例/%

2.2 病理结果

45例患者术后病理结果显示：高级别上皮内瘤变25例，低级别上皮内瘤变10例，早癌2例，增生性息肉6例，2例异位胰腺。图1(封三)为其中1例ESD手术过程及术后病理情况。见表2。

表2 ESD术后组织学治愈情况 例/%

2.3 随访结果

对45例完成ESD治疗患者进行为期3～16个月的随访，随访率100%，平均随访时间(8.3±2.4)个月。45例患者中，术后病例标本侧切缘及基底均阴性，无转移及死亡病例。

3 讨论

内镜黏膜下剥离术(ESD)是一种内镜下治疗新技术，是在早期黏膜下切除术(EMR)的基础上产生的，它既保留了黏膜下切除术安全、有效、并发症少的优点，又可用于较大病灶(病变直径>2 cm)，避免多次切除病灶造成的标本破碎、复发率高等缺点[7-9]，最重要的一点是它具有可切除完整病灶、能提供完整病理诊断材料等优点[7-8]，有报道对比ESD和内镜下黏膜切除术(EMR)治疗消化道早癌，ESD组患者的病灶整块切除率显著高于EMR，而复发率明显降低，可见ESD相比EMR具有优势。现ESD已成为癌前病变和无淋巴结转移早癌首选治疗方法。

本文结果显示，ESD治疗的45例胃肠黏膜病变的患者中，一次性整块切除率93.6%，组织学完全治愈性切除91.5%，提示ESD内镜手术的临床疗效好。内镜手术过程中的主要并发症是出血和穿孔。本研究45例患者均为少量出血，术中出血合计发生率约为17.8%，术中应用止血钳、各种手术刀电凝等内镜下处理后均成功止血。术后迟发性出血2例，发生率为4.4%，1例发生于术后24 h内，另外1例发生于术后2周，经过保守治疗成功止血，未予内镜及外科干预。本研究中显示ESD出血主要与病变部位相关，低位直肠出血发生率较高和胃中上2/3术中出血发生率较胃窦高，原因可能为胃中上部及低位直肠具有更丰富和粗大的血管，另外，巨大隆起性病变较平坦型更易出现术中出血；病变体积较大，手术时间长、创面大也是出血的重要原因。因此及时有效地应用各种高频电刀及止血钳预处理可见血管是减少术中出血的重要方法。本研究显示穿孔发生率6.7%，均为术中穿孔，穿孔是ESD最严重的并发症之一，若未及时处理可出现严重气腹、皮下气肿、纵膈气肿或腹膜后气肿及弥漫性腹膜炎等，穿孔发生影响因素主要包括病灶的部位、肿瘤大小、有无溃疡、手术时间、疤痕、以及操作者的技术密切相关，肠部病变较胃部病变实施ESD过程中更易穿孔，因结直肠肠腔狭小，肠壁薄且扭曲，很多时候需要倒镜做，操作难度大。本研究显示术中穿孔位于胃及下位直肠者均能有效封闭穿孔，术后予禁食，胃肠减压，抗生素防治感染等，均能保守治疗成功。而术后迟发性穿孔，可引起严重并发症如急性弥漫性腹膜炎，严重感染，气腹等，一般需要紧急外科手术。因此术者需熟练掌握各种内镜下操作，尤其出血、穿孔等并发症的内镜下处理，同时医院相关科室应密切配合，必要时能及时处理术后并发症。术后对ESD标本处理尤为重要，对完整切除的标本进行精细病理评估，评估标本垂直切缘及水平切缘是否干净，这关系到下一步处理：追加外科手术或内镜随访。术后随访中，未发现复发病例，提示手术中病灶的切除较为完全，推测这可能得益于术前应用NBI及放大内镜和染色内镜进行了仔细评判病灶边界。

总之，对于消化道早癌，ESD治疗已被认为是一种疗效确切的治疗方式，并已被广泛应用于治疗消化道早期肿瘤，但ESD操作技术难度高而且复杂，治疗过程中穿孔、出血等并发症较高，因此，操作者需要熟练掌握操作技巧、严格掌握ESD手术治疗指针，制定严密的术前、术中管理及术后随访计划，且需要多学科合作，尤其需要加强内外科的良好合作，才能有效地处理术中术后并发症。内镜黏膜下剥离术治疗胃肠黏膜病变疗效确切，术后并发症发生率低，安全，并可提供准确病理。

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