武 志，李光宏

(1.兰州大学第一医院神经外科，兰州 730000； 2.菏泽市立医院神经外科，山东 菏泽 274000)

高血压脑出血是高血压患者最严重的并发症，致死、致残率较高[1]。目前，外科手术是有效的治疗方法[2]。微创血肿腔穿刺抽吸引流术具有创伤小、恢复快及避免二次颅骨修补手术等优势[3]。然而仍有一些学者[4]对微创术式存在疑虑。老年患者(≥60岁)耐受开颅手术及麻醉的能力下降，本研究对100例老年高血压脑出血患者的临床资料及后期随访结果进行分析，为临床合理手术方式的选择提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择兰州大学第一医院神经外科2014年10月至2016年10月年龄≥60岁的高血压脑出血患者100例。根据手术方式的不同分为传统术式组(大骨瓣开颅脑内血肿清除术加去骨瓣减压术)和微创术式组(立体定向软通道血肿腔穿刺抽吸引流术)，每组50例。传统术式组：男28例，女22例；年龄60～80岁，平均(73.5±5.2)岁；出血量(45.2±5.5)mL；出血部位：基底节区32例，破入脑室7例，脑叶出血5例，丘脑出血6例。微创术式组：男26例，女24例；年龄60～85岁，平均(76.2±5.5)岁；出血量(43.5±4.5)mL；出血部位：基底节区30例，破入脑室8例，脑叶出血4例，丘脑出血8例。2组患者性别、年龄、出血量、出血部位比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

所有研究对象均征求家属同意并签知情同意书。纳入标准：1)符合高血压脑出血诊断标准[5]；2)既往明确有高血压病史；3)血肿量30～90 mL；4)手术前格拉斯哥昏迷评分(GCS)≥6分；5)首次发病，发病时间在24 h以内。排除标准：因创伤、血管畸形、肿瘤及动脉瘤等所致的出血；肾、肝等重要脏器功能不全；脑干及小脑出血；出血散在的患者；凝血功能障碍。

1.2 手术方法

传统术式组采用大骨瓣开颅脑内血肿清除术加去骨瓣减压术：取额颞顶14 cm×12 cm问号型切口，切开皮肤及颞肌，颅骨钻两孔，铣刀铣开骨板约12 cm×12 cm，四周悬吊硬脑膜，放射状剪开硬脑膜，定位血肿腔用脑针穿刺，见暗红色血性液流出或有明显落空感时，沿穿刺道造瘘进入血肿腔吸除血肿。术腔彻底止血，减张缝合硬脑膜及肌肉，骨板不复位，在硬脑膜下留置引流管。缝合皮肤，术后复查头颅CT术区无明显出血时，于72 h内拔出引流管。

微创术式组采用立体定向软通道血肿腔穿刺抽吸引流术：通过头颅CT数据，立体定向精确定出血肿位置及大小，计算穿刺的方向及深度。头皮做好标记，以穿刺点为中心切开3 cm皮肤，用牵开器牵开皮肤，颅钻钻开颅骨直径约1 cm，切开硬脑膜，用美敦力脑室导管按穿刺方向穿刺，见暗红色血性液体，用20 mL注射器抽吸，感觉明显阻力后停止。连接引流袋，术后8 h复查头颅CT确定引流管位置良好时，用2～4万U的尿激酶血肿腔注射，闭管2～4 h后打开引流管，复查头颅CT血肿量≤10 mL时，拔出引流管。

术后所有患者予吸氧、脱水降低颅内压、控制血压、维持水电解质平衡及营养神经等治疗，预防感染和消化道出血。必要的康复物理治疗在发病后2～4周、病情稳定后开始。

1.3 观察指标及评价方法

比较2组患者术后的病死率、术后3周近期预后及术后6个月远期预后情况，比较2组住院时间及住院费用。

术后3周采用格拉斯哥预后评分量表(GOS)评价近期预后。优(5分)：恢复良好，无神经功能障碍，基本恢复正常生活；良(4分)：中度病残，患者可独立生活及自理，但出现轻度神经功能障碍；中(3分)：重度病残，生活不能自理，需要他人帮助，但患者意识清楚；差(2分)：持续植物生存状态，患者仅存在自主呼吸、转动眼睛、自发睁眼、吞咽食物及肢体反射性反应，无有意义的反应；死亡(1分)：死亡。

术后6个月电话随访患者，应用Barthel日常生活能力指数表评价患者远期预后。优(100分)：无神经功能障碍患者；良(>60分)：有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需要部分帮助；中(60～41分)：有中度功能障碍，需要极大的帮助方能完成日常生活活动；差(≤40分)：有重度功能障碍，大部分日常生活活动不能完成或需他人服侍。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者近期预后比较

术后3周进行GOS评分，微创术式组患者优良率明显高于传统术式组(P<0.05)，2组病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者术后3周GOS评分比较 例

2.2 2组患者远期预后比较

术后6个月进行Barthel日常生活能力指数表评分，微创术式组优良率明显高于传统术式组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术后6个月Barthel日常生活能力指数比较 例

2.3 2组患者住院时间及住院费用比较

微创术式组住院时间较传统术式组明显缩短，且住院费用显著减少(均P<0.05)。见表3。

表3 2组患者住院时间及住院费用比较

3 讨论

高血压脑出血是临床常见疾病，致残率和病死率都很高，尤其对于老年患者预后更差。针对老年高血压脑出血患者临床如何选择手术方式显得更为重要。术前应对患者的病情进行系统评估，包括年龄、有无合并症、血肿大小、意识状态等，选择合理手术方式，才能达到提高临床疗效，改善预后的目的。

高血压脑出血传统手术方式是大骨瓣开颅血肿清除术加去骨瓣减压术[5]。此手术方法的优点是可迅速降低颅内压挽救生命，术野清楚可彻底止血。缺点是创伤较大，手术时间长，全身麻醉对患者心肺功能等全身影响较大，损伤血肿周围正常的脑组织，留有颅骨缺损需再次手术。这些缺点在老年高血压脑出血患者尤为突出。随着微侵袭神经外科的发展，微创钻孔血肿抽吸引流术迅速被临床接受，该手术优点可在局部麻醉下进行，创伤小，操作简单易于掌握。微创钻孔血肿抽吸引流术对全身情况差、难以耐受手术和麻醉高龄及有多种基础疾病的患者优势明显[6],同时因其对设备要求不高，适合在基层医院推广。本研究结果显示，对于老年高血压脑出血患者，采用微创术式较采用传统术式，术后患者近期及远期神经功能恢复优势明显，且没有增加病死率，平均住院时间及住院费用明显减少，从而节省医疗资源，减轻患者家庭及社会的负担。但在研究过程中也发现微创术式具有一些缺点，如血肿抽吸不彻底，止血不彻底，需留置引流管，多次注入纤溶药物和液化排出血肿，增加了颅内感染及再出血的机会。因而一般认为出血量大、发病未到8 h迅速进入脑疝期患者不宜采用。目前还可应用小骨窗神经内镜下血肿清除手术治疗脑出血[7]，但此术式要求设备比较先进且手术医师的手术能力较高，目前在绝大多数医院不能开展，尤其不宜在基层医院推广。

综上所述，立体定向软通道血肿腔穿刺抽吸引流术具有良好的临床治疗效果，具有安全可靠、简便易行的优势，可提高患者的生活质量，降低住院时间及住院费用，减轻家庭及社会负担，在临床上对高龄高血压脑出血患者具有较高的应用价值。但要严格控制高血压脑出血的手术适应证，术前应仔细评估患者的综合情况，以选择最合理的手术方式。

参考文献：

[1] 白冬松，孙志刚，包金锁，等.高血压脑出血的外科治疗研究[J].内蒙古民族大学学报(自然科学版)，2013，1(2)：99-101.

[2] 叶科，徐庆生，兰平，等.高血压脑出血患者的手术治疗:手术时机与预后[J/OL].中华危重症医学杂志(电子版),2013,6(3):16-21.[2017-05-10]http://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-ZWZD201303007.htm.

[3] 陈建华.高血压脑出血立体定向手术与内科保守治疗预后对比分析[J].中国实用神经疾病杂志,2010,19(1):1041-1043.

[4] 张艳军，孙海波，薛维华，等.高血压脑出血最佳微创手术时机[J].中国临床神经外科杂志，2013，18(3)：178-180.

[5] 黄斌，林云东，罗忠平，等.不同手术方式治疗高血压脑出血137例分析[J].国际神经病学神经外科学杂志，2012，39(4)：312-315.

[6] 宋运田，陈建华.微创手术与内科保守疗法治疗高血压脑出血疗效分析[J].白求恩军医学院学报，2010，8(4):265-266.

[7] Feng Y,He J,Liu B,et al.Endoscope-Assisted keyhole technique for hypertensive cerebral hemorrhage in elderly patients:a randomized controlled study in 184 patients[J].Turk Neurosurg,2016,26(1):84-89.