柳 毅，胡燕霞

(1.上海交通大学附属第六人民医院呼吸内科，上海 200030; 2.九江市第一人民医院呼吸内科，江西 九江 332000)

肺血栓栓塞症(PTE)多为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，多继发在有基础疾病或下肢静脉血栓患者中，典型的“咯血、胸痛、呼吸困难”肺梗死三联征少见[1]，当患者以咯血为主要症状时，易被误诊为肺结核、支气管扩张、支气管肺癌等常见疾病，导致临床不必要的治疗。为提高对以咯血为主要表现的PTE的认识，笔者回顾性分析32例经胸部CT肺动脉造影(CTPA)诊断为PTE且以咯血为主要表现患者的临床资料，并对其危险因素、临床特征及防治措施进行探讨，以提高对PTE的诊治水平。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取的经CTPA诊断的32例内科住院患者，2009年6月至2013年4月由上海市第六人民医院(11例)及九江市第一人民医院(21例)收治。其中男19例(59.3%)，女13例(40.7%)，年龄61～83(70.4±6.31)岁。

1.2 诊断标准

PTE的诊断参照中华医学会心血管病分会肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南(草案)中的诊断标准：1)存在发生PTE危险因素；2)有呼吸困难、呼吸频速、胸痛或晕厥等临床表现；3)CTPA、核素肺通气/灌注显像或肺动脉造影等任一项检查阳性即可确诊[1]。

1.3 观察项目

对所有病例发生PTE的危险因素、临床表现、动脉血气分析、血浆D-二聚体、心电图、胸部X线、下肢静脉超声、超声心动图、CTPA、误诊情况、治疗及转归进行综合分析。

1.4 数据处理

采用SPSS 17.0统计软件包进行数据处理。

2 结果

2.1 发生PTE的危险因素

32例患者均进行继发危险因素筛查，结果均存在危险因素，1～2个者2例，3～5个者18例，6～8个者12例。各种继发危险因素见表1。

表1 32例患者危险因素分布

2.2 临床表现

临床表现为呼吸困难84.4%(27/32)、咳嗽59.4%(19/32)、胸痛25%(8/32)、发热25%(8/32)、晕厥6.25%(2/32)、呼吸心跳骤停6.25%(2/32)；肺栓塞三联征18.5%(6/32)，咯血合并胸痛40.6%(13/32)；主要体征为下肢不对称性肿胀65.6%(21/32)。所有患者均有咯血表现，其中1例表现为大咯血，出血量>300 mL。

2.3 辅助检查

28例患者行血浆D-二聚体检测(酶联免疫吸附法)均>0.5 mg·L-1，其他辅助检查见表2。

表2 辅助检查结果

2.4 血栓堵塞部位

32例患者均在肺段动脉以上血管内发现血栓，右肺动脉内占58.2%(21/32)，左肺动脉内占34.3%(11/32)；其中双肺上叶血栓占34.3%(11/32)，双肺下叶血栓占53.1%(17/32)。

2.5 治疗、疗效及转归

所有患者诊断明确后，均给予低分子肝素和(或)华法林抗凝治疗，未发现皮下血肿、消化道出血或颅内出血等；其中1例合并DVT患者行安置下腔静脉滤器治疗，未见下肢血栓后综合征及下腔静脉阻塞综合征。患者均随访6～10个月，未见明显异常。

3 讨论

随着人口老龄化加剧及人们饮食习惯改变和体育锻炼的减少，下肢血流减慢导致血管内皮损伤，血液黏滞度增加，容易形成各种血栓等，目前PTE成为一种常见的呼吸系统疾病，然而临床表现常不典型，当临床出现咯血等症状时候，首先考虑为肺结核、支气管扩张、肺炎或支气管肺癌等常见疾病，因此，总结以咯血为主要表现的PTE的危险因素、临床特征及防治特点，对开拓临床医师诊治思维有一定意义。

本组32例PTE患者常见的危险因素为高血压、COPD及外伤骨折长期卧床制动等。COPD发生肺栓塞的原因可能为低氧血症导致继发性红细胞增多使血液黏稠度增加、静脉血流减慢、血小板功能异常、血浆纤维蛋白原升高、合并肺心病时常伴有右室壁栓子形成有关[2]，林英翔[3]尸检材料证实，COPD患者PTE的发生率为28%～51%，COPD合并肺心病患者多发性肺细小动脉原位血栓发生率为89.8%，且多发性肺细小动脉原位血栓形成是COPD急性加重期患者常见的病理学改变。另一常见的危险因素为心血管疾病，这是由于老年人多有血管功能障碍，导致血管内皮结构受损，血脂紊乱及静脉回流受阻造成血流淤滞，激活内、外源性凝血途径，故可以发生深静脉血栓形成等。

在本组疾病的临床症状中，常见的为咯血合并呼吸困难、低氧血症，而典型的肺梗死的咯血、胸痛、呼吸困难三联征的少见，发生率为18.5%(6/32)。其咯血合并低氧血症的原因常误以为是咯血血块堵塞气道所致，故容易漏诊PTE。但由于肺代偿功能强大，单纯血块堵塞小气道导致低氧血症的可能性不大。同时患者一般有血D-二聚体升高，故对于低氧血症合并D-二聚体升高这种情况需要及时排除PTE。同时在本组患者有较多合并有发热，当患者合并有发热、咳嗽、咯血时候，容易误诊为单纯的肺炎给予抗感染治疗而延误治疗，当出现D-二聚体升高时，需要提高警惕，防止漏诊。

在实验室检查中，本研究发现PTE患者D-二聚体升高明显，D-二聚体是铰链纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的降解产物，对血栓性疾病具有早期诊断价值，当D-二聚体≤0.5 mg·L-1，对于低度PTE和中度PTE患者有很高的否定价值，而对高度可疑PTE患者其意义有限。因此对于合并有COPD、高血压等疾病患者常规行D-二聚体检查以排除PTE可能。但是顾晓蕾等[4-5]研究发现，D-二聚体阴性或正常也有发生PTE可能，因此需要综合分析病情，不能单凭一个检测指标否认PTE。陈起航[6]认为CTPA检测在诊断PTE中为首选检测方法。本研究32例患者亦经CTPA检测明确诊断，同时CTPA检测发现血栓分布多以双肺下叶肺动脉为主，这与朱力等[7]的观点相一致，因此对于双肺下叶的咯血患者需要排除PTE可能。

在PTE确诊前，因患者以咯血或痰血表现为主，均予止血等治疗，但是咯血症状未见明显好转。其原因可能为血栓堵塞肺动脉导致肺梗死，在梗死区域出现出血性改变，并累及肺毛细血管及肺小动脉，出现咯血症状不易好转，但是给予止血等治疗是否加重血液黏度，导致肺栓塞症状加重有待进一步观察。本研究在确诊后均给予低分子肝素及华法林等抗凝治疗后咯血症状好转，只有一例患者因大咯血(>300 mL)，给予低分子肝素治疗，经严密观察出凝血时间及国际标准化比值(INR)，后患者症状好转。因此对于咯血为主要表现的PTE患者，予低分子肝素是安全有效的。李雪松等[8]认为，单纯抗凝治疗在严密监测凝血指标的情况下，临床救治率与溶栓组比较并无较大差异，且无严重出血并发症的发生。但是对于大咯血的PTE患者需要严密观察出凝血时间及INR。在DVT患者中，只有1例行安置下腔静脉滤器治疗，其余13例患者均未进行下肢静脉滤器安置治疗，随访6个月未见明显异常。陆炜等[9-10]指出，肺动脉碎栓联合下腔静脉滤器(VCF)植入手术能改善患者症状，预防肺栓塞的发生，但会有出现下肢血栓后综合征及下腔静脉阻塞综合征的可能。因此，美国胸科医师协会血栓防治指南[11]不推荐DVT患者在抗凝治疗同时常规使用VCF，也不推荐在抗凝相关高出血风险可以纠正的情况下放置VCF。只有对存在抗凝治疗禁忌证或并发症，以及充分抗凝治疗血栓复发者，必要时放置可回收或临时滤器。

综上所述，对于以咯血为主要表现的老年PTE患者，由于其临床表现不典型，容易出现误诊误治，延误病情，因此需要积极完善相关检查，综合评估病情，严密观察出凝血时间及INR，积极治疗原发病，给予低分子肝素等抗凝等治疗，必要时给予下腔静脉滤器治疗。

参考文献：

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[3] 林英翔.慢性阻塞性肺疾病合并肺栓塞的问题值得关注[J].中华结核和呼吸杂志，2013,36(4)：253-254.

[4] 顾晓蕾，张劲松，李琳,等.D-二聚体阴性肺栓塞患者的临床特点[J].中华急诊医学杂志，2011,20(8)：851-855.

[5] 马海英，刘春芳，刘君,等.D-二聚体正常的肺栓塞患者九例临床分析[J].中国呼吸与危重监护杂志，2011,10(1)：77-79.

[6] 陈起航.CT肺动脉造影在肺栓塞诊断中的应用评价[J].中华医学杂志，2012,92(26)：1810-1812.

[7] 朱力，王建国，刘敏,等.急性肺栓塞患者的血栓分布特征分析[J].中华结核和呼吸杂志，2012,35(11)：833-836.

[8] 李雪松，刘雅丽，刘慧林.153例急性肺栓塞溶栓与单纯抗凝疗效评价[J].中国危重病急救医学杂志，2012,24(10)：632-633.

[9] 陆炜，王李华，程国兵,等.肺动脉碎栓联合下腔静脉滤器植入治疗急性肺动脉栓塞的疗效观察[J].中华急诊医学杂志，2013,22(1)：81-84.

[10] 刘胜平，刘利国，邓利民,等.腔静脉滤器在骨科围手术期预防致死性肺栓塞中的应用[J]，中国危重病急救医学杂志，2011,23(9)：569-570.

[11] Geerts W H，Bergqvist D，Pineo G F，et aL.Prevention of venous thromboembolism:american college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines(8th Edition)[J].Chest，2008，133(6 S)：S381-S453.