易新平，钱巍巍

(柳州市中医院，广西柳州，545001)

胆囊结石合并胆总管结石是肝胆外科常见病、多发病，其发病率可达10%～18%[1-2]。目前治疗此病的常见术式包括腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)+腹腔镜胆总管探查取石术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)、内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)/内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)+LC[3-4]，但两种术式的优劣尚存有争议。本研究通过比较两种术式的疗效及优缺点，以期制定最优的微创治疗术式。

1 资料与方法

1.1 临床资料 筛选2013年12月至2016年12月我院收治的135例胆囊结石合并胆总管结石患者，根据患者意愿、年龄及胆总管结石选择手术方式，分为LC+LCBDE组(n=84)与ERCP/EST+LC组(n=51)。两组患者临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 纳入标准 术前完善磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)、CT等辅助检查，诊断为胆囊结石合并胆总管结石(图1、图2)；排除术前合并急性胆源性胰腺炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、严重心脑肺疾病等无法耐受手术治疗的患者及孕妇。

1.3 手术方法

1.3.1 LC+LCBDE组 患者取仰卧位，全身麻醉，建立气腹，四孔法施术。解剖胆囊三角，生物夹夹闭胆囊动脉后电凝切断，游离胆囊管后用钛夹夹闭，暂不切断，以作牵拉。显露胆总管，前壁切开1～2 cm，置入胆道镜观察，根据情况以套石篮、水冲法或取石钳等方法清理结石，行胆总管一期缝合或T管引流术，根据术中情况、胆道炎症、个体解剖等具体情况，将胆囊自胆囊床分离，检查无活动出血、胆漏后留置腹腔引流管，见图3。

1.3.2 ERCP/EST+LC组 患者取左侧卧位或俯卧位，局部或全身麻醉后，经口插入十二指肠镜，经ERCP充分显示胆道解剖结构及结石部位、大小、数量，有手术指征则行EST，再根据结石大小、位置选择碎石、取石网篮或球囊取石等方法，如再次造影提示结石残留或出血，应行鼻胆管引流术。术后病情稳定2～5 d后再行LC，见图4。

组别性别(n)男女年龄(岁)病程(年)谷丙转氨酶(U/L)总胆红素(μmol/L)LC+LCBDE组434143．51±17．257．21±5．5726．43±4．8946．64±12．27ERCP/EST+LC组242741．76±15．696．24±4．8726．05±4．4346．48±10．44t/χ2值0．2170．5911．0280．4530．078P值0．6420．5560．3060．6510．938

续表1

组别结石数量(n)结石最大径(mm)胆总管内径(cm)合并症(n)LC+LCBDE组5．21±7．3413．41±4．321．37±0．2015ERCP/EST+LC组6．35±5．7412．95±4．151．38±0．228t/χ2值⁃0．9470．609⁃0．2710．008P值0．3450．5440．7870．929

图1 CT显示胆囊结石合并胆总管下段结石 图2 CT显示胆总管下段结石，胆囊因梗阻增大

图3 LC+LCBDE术式 图4 先行ERCP见胆总管结石，取石网篮取出结石，再行LC

1.4 术后处理 (1)LC+LCBDE：常规术后2～3 d拔除腹腔引流管；术后4周造影提示无结石残留后拔除T管。(2)ERCP/EST+LC：ERCP术后动态监测血、尿淀粉酶，静滴加贝酯等蛋白酶抑制剂，常规术后3～4 d拔除鼻胆管，开放低脂流质饮食，一旦出现腹痛等症状、淀粉酶明显升高，处理原则同急性胰腺炎。LC术后同常规手术，4周复诊行造影检查，排除胆总管结石残留，必要时再次行胆道镜手术取出结石。

1.5 观察指标 术前情况：谷丙转氨酶、总胆红素、结石数量、最大结石直径、胆总管内径、术前合并症；术中情况：手术时间、术中出血量、手术成功率、结石残留率；术后恢复情况：腹腔引流管留置时间、胃肠功能恢复时间、术后并发症发生率；效价情况：住院总时间、住院总费用。其中胆囊结石、泥沙样结石不纳入统计。1次ERCP/EST+LC记为1次手术。

1.6 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，两组间计数资料的比较采用χ2检验，两组间计量资料采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

LC+LCBDE组手术成功82例(97.62%)，结石残留2例(2.38%)，术后发生并发症6例(7.14%)；ERCP/EST+LC组成功50例(98.04%)，结石残留1例(1.96%)，术后发生并发症4例(7.84%)，两组相比差异无统计学意义(P>0.05)。LC+LCBDE组术中出血量较ERCP/EST+LC组明显增多，腹腔引流管留置时间、胃肠功能恢复时间明显延长，两组差异有统计学意义(P<0.05)。LC+LCBDE组手术时间较ERCP/EST+LC组长，但住院时间及住院总费用均优于ERCP/EST+LC组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。LC+LCBDE组术后发生并发症6例，其中结石残留2例，术后2个月取出结石；胆漏4例，予以加强营养支持、腹腔引流管持续引流，2周后引流量减少，渐愈。ERCP/EST+LC组术后发生并发症4例，其中结石残留1例，结石<0.5 cm，无临床症状，后消失；胰腺炎1例，经抗炎、抑酶、抑酸治疗，7 d后好转；胆管炎2例，对症治疗后好转。

组别手术成功[n(%)]结石残留[n(%)]术后并发症[n(%)]出血量(ml)引流管留置时间(h)胃肠功能恢复时间(h)LC+LCBDE组82(97．62)2(2．38)6(7．14)52．17±17．5587．53±8．3527．78±13．36ERCP/EST+LC组50(98．04)1(1．96)4(7．84)45．5±18．5465．26±8．7321．83±14．74t/χ2值0．1230．1230．0232．09614．7682．412P值0．7260．7260．8800．038<0．0010．017

续表2

组别手术时间(min)住院时间(d)住院总费用(元)LC+LCBDE组78．65±7．8211．71±4．0615293．20±2511．36ERCP/EST+LC组67．25±9．3517．45±5．4821936．85±1943．25t/χ2值7．620⁃6．961⁃16．172P值<0．001<0．001<0．001

3 讨 论

随着腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜更广泛的应用于临床，Subasinghe等[5]报道，LC+LCBDE与ERCP/EST+LC在结石清除率、安全性、患者意愿及治疗费用方面差异无统计学意义，但LC+LCBDE的住院时间稍短。国内彭英俊[6]的研究发现，LC+LCBDE术后输液量、术中出血量较多，术后排气时间、下床时间及总住院时间延长。因此目前两种方式孰优孰劣仍存有争议。本研究通过比较LC+LCBDE与ERCP/EST+LC的治疗效果，并对比术中、术后恢复情况及效价情况，以期制定最优的微创手术方案。

本研究中，两组手术成功率均在97%以上，结石残留率低于3%，并发症发生率低于8%，两组在手术成功率、结石清除率、术后并发症发生率方面差异无统计学意义，证实两种术式均是安全、有效的。研究结果与国内外研究一致[7-8]，马大喜等[8]的研究证实，LC+LCBDE组与ERCP/EST+LC组手术成功率分别为96.5%与92.9%，并发症发生率分别为13.8%与16.1%，无十二指肠穿孔、术后胆总管狭窄及术后死亡病例。ERCP/EST+LC组手术时间、术中出血量、腹腔引流管留置时间、胃肠功能恢复时间均优于LC+LCBDE，但LC+LCBDE组住院时间、住院费用更具优势，一次住院、一次手术解决胆囊合并胆总管结石，术中一次性耗材较少，总费用及耗材费用均明显减少。

ERCP/EST需进行两次手术，间隔时间48～72 h，时间的界定主要根据患者首次手术后病情恢复情况、淀粉酶是否升高、有无合并症(如急性胰腺炎、术后出血或穿孔等)[9]。但因手术次数增加，手术风险、麻醉风险相应增加，住院时间及治疗费用较高，术中常需切开乳头括约肌，造成括约肌完整性及功能的破坏，导致反流，随着时间的延长，EST可能出现胆管炎、胰腺炎反复发作，胆总管结石复发等远期并发症[10-11]。而本研究发现，ERCP/EST+LC组术后发生并发症4例，其中胆管炎2例，急性胰腺炎1例，结石残留1例。胆管炎主要表现为腹部胀痛不适，伴有发热、黄疸，1例为术后早期发生，考虑乳头部水肿，导致引流不畅引起，经抗感染、解痉治疗后好转；1例为反复胆道感染，考虑胆石残留导致胆汁堵塞，经MRCP复查诊断明确，对症治疗后好转。1例为轻症胰腺炎，经抗感染、抑酶等治疗后痊愈。因此应采取针对性预防措施，切口长度具体决定于胆结石大小及扩张程度，切开时减少乳头刺激，应做到既取净结石，又尽量保留Oddi括约肌的功能，术中尽量减少造影剂的使用；术后常规放置鼻胆管，使用抗生素预防。ERCP/EST由于器械的限制，对于结石直径>2 cm或数量较多时，取石较困难，成功率明显下降。因此术前应明确结石数量、大小、部位，制定合理规范的处理方案；胆道镜探查应彻底，明确结石清除干净，如为泥沙样结石或取石不确切，术中应放置鼻胆管；如无法彻底取净结石，应留置T管。

而LC+LCBDE一次手术即可解决问题，缩短了住院时间，减少了治疗费用，术中保留了Oddi括约肌功能，防止发生逆行感染，结石大小、数量对手术是否成功的限制较小[12]。LC+LCBDE组手术时间、出血量均大于ERCP/EST+LC组，对于基础疾病较多、年老体弱、无法承受长时间全麻手术的患者，选择此方式的风险会相应增加。此外，本研究中LC+LCBDE组术后6例发生并发症，胆漏4例。胆漏为主要并发症，表现为术后引流出胆汁，伴有腹膜炎体征，彩超示膈下或盆腔积液，腹腔穿刺为胆汁，经禁食及抑制胰酶分泌后痊愈。原因分析为：胆总管一期缝合，无T管减压，缝合针距过大、边距不佳，胆管结扎不确切或迷路胆管未予结扎，部分病例胆总管Oddi括约肌痉挛，引起胆总管压力较高，导致术后发生胆漏。因此术中我们常规于文氏孔及胆总管处放置引流管，以有效引流胆漏，术后一旦发生，可立即予以禁食、应用生长抑素，必要时行内镜下鼻胆管引流术。胆管狭窄经内镜治疗后痊愈，分析原因为：术前胆总管炎症较重，术后反复胆管炎或结石残留引起炎性狭窄；病例选择不当，胆总管较细，胆管炎症明显，术中未放置T管。对于胆总管良性狭窄，首选内镜下治疗；中高位狭窄可采用球囊扩张、支架支撑。腹腔感染表现为腹痛伴发热，经有效抗感染治疗后痊愈。

综上所述，LC+LCBDE与ERCP/EST+LC各具优缺点，术者应根据患者自身情况、医院设备及医疗水平，同时结合病情特点，如胆总管结石数量、直径等情况，慎重选择手术方式。如一般情况较好、能耐受较长麻醉及胆管结石直径较大、数量较多时，倾向于选择LC+LCBDE。而年老体弱基础疾病较多、有严重合并症、麻醉耐受性差及胆管结石直径较小、数量不多的患者，倾向于行ERCP/EST+LC。

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