陈 杰，严栋梁，袁岱岳，臧 宏，邵伟斌

(南通市第一人民医院，江苏 南通，226001)

胆总管结石合并胆囊结石有多种治疗方式，如腹腔镜或传统开腹胆总管切开取石+胆囊切除术、内镜下取石+腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)等，孰优孰劣仍存有争议，目前认为LC+腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)具有一定优势[1]。研究表明[2]，在合适的患者中，LCBDE较内镜下取石+LC更具优势[2]。对于胆总管无明显增宽的患者，为避免胆道狭窄，减少手术风险，一般选择内镜下胆管取石+LC的方式，或同期手术+T管引流术。分期手术可能增加住院时间及住院费用，放置T管同样会带来一定的不便。随着腹腔镜操作器械及技术的改进，为减轻患者的痛苦与不便，减少住院时间及费用，我院尝试为胆总管扩张不明显的患者行LC+LCBDE一期缝合术，术中置入胆道支架，效果较好。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2015年1月至2017年1月南通市第一人民医院肝胆外科收治的11例腹腔镜胆总管探查一期缝合患者的临床资料，其中男6例，女5例。患者均符合以下标准:术前行磁共振检查诊断证实胆总管结石；MRCP提示胆总管直径7～10 mm，胆管炎症轻微，同时十二指肠乳头水肿较轻。排除标准：术前急性胆管炎发作，需引流；胆管炎症较重，估计胆管壁厚；合并胰腺炎、高龄不能耐受长时间气腹。

1.2 手术方法 均采用全身麻醉，患者取头高30°位，右侧稍抬高。气腹压力维持在12 mmHg，常规四孔法施术[3]。探查腹腔，游离胆囊三角(图1)，游离胆囊动脉、胆囊管，确认无误后胆囊动脉用Hem-o-lok夹闭后离断。判断胆囊管与胆总管、肝总管关系并确认，胆囊管远端用钛夹或Hem-o-lok夹闭。游离胆总管，显露胆总管前壁，选择合适部位切开，因胆管较细，需小心操作，避免切至胆总管后壁。用勾剪或分离钳撑开胆总管前壁约1 cm。剑突下孔置入胆道镜观察，套石网篮取石成功后(图2)，再次行胆道镜检查，确认胆总管、肝总管及左右肝管无残余结石，无明显胆泥或絮状物沉积，十二指肠乳头通畅，水肿较轻。取输尿管导管一端10～15 cm做成J形胆道支架(图3)，导管侧壁剪数个侧孔，通过胆道镜置入导丝，退出胆道镜后循导丝推送胆道支架(图4)，直至胆道支架进入十二指肠，胆道镜再次检查确认后，用4-0可吸收线连续缝合胆管前壁(图5)。最后夹闭胆囊管后离断，自胆囊床切除胆囊，冲洗满意后根据情况应用生物蛋白胶防止胆漏，常规文氏孔放置引流管一根。

图1 游离胆囊三角 图2 胆道镜套石网篮取石

图3 J形胆道支架 图4 胆总管内置入J形胆管支架

图5 用4-0可吸收线连续缝合胆总管

1.3 术后处理 术后常规应用生长抑素或奥曲肽预防胰腺炎，常规应用抗菌药物预防感染。观察患者有无腹痛、黄疸、发热，引流液的性状与引流量等。术后第3天复查血常规、肝肾功能及淀粉酶，术后1周左右行腹部立位平片，检查胆道支架脱落情况，如支架未脱落，则于术后两周左右再次检查；如胆道支架长时间未脱落，则于术后1个月经十二指肠镜取出。

2 结 果

本组11例患者均成功施行LC+胆总管探查、胆道支架置入胆总管一期缝合术，无中转开腹及胰腺炎、出血、胆道残余结石等严重并发症发生。1例患者出现短期少量胆漏，无明显腹痛或发热等不适，保持腹腔引流通畅后胆漏消失，术后1周拔除引流管。9例患者术后1周行X线检查时，胆道支架已排出；1例患者术后两周检查提示支架排出；1例患者出院后出现一过性发热、腹痛、黄疸等表现，查腹部平片提示胆道支架未自行排出，逆行向肝脏移位，经十二指肠镜顺利取出后患者症状消失。术后随访6～18个月，均未发现胆道狭窄或结石复发。

3 讨 论

LC+LCBDE已成为胆囊结石合并胆总管结石的常规术式。以往行胆道探查术中常规放置T管，T管引流可有效降低胆道压力及胆漏发生率。如果术后存在胆管残余结石，可通过胆道镜二期窦道取石。但长期留置T管会给患者带来许多不便，降低生活质量；由于T管及胆汁刺激，T管口周围皮肤红肿疼痛十分常见。长时间引流还可能导致电解质异常，部分患者可出现T管早期脱落，造成胆漏，甚至二次手术。

随着技术的进步及微创手术器械的发展，越来越多的学者证实腹腔镜胆道探查术中一期缝合胆管是安全、可靠的[4-5]。但对于胆总管扩张不明显的患者，直接行胆总管一期缝合可能出现胆道狭窄，同时如果十二指肠乳头水肿，胆道压力较高，胆漏发生率也会提高。如果选择内镜+LC处理，虽然微创，但存在术后胰腺炎发作、消化道出血、穿孔等严重并发症。内镜下乳头括约肌切开术破坏了Oddi括约肌的功能，可能造成反流性胆管炎，结石复发率相对增高，而且分期手术增加了治疗费用及患者的痛苦[6-7]。对于合适的患者，我们尝试采用LC、胆道探查胆道支架置入+一期缝合的方式，取得了一定效果。本组患者均成功完成手术，无中转开腹。胆道支架代替T管支撑引流，减少了患者的不便及围手术期风险。

采用胆道支架代替传统T管外引流可减轻患者痛苦，降低并发症发生率。但以往部分学者选择的胆道支架不可自行脱落，术后需内镜下取出，增加了费用及患者的心理负担[8-9]。为避免再次内镜手术的风险及麻烦，我们选择J形可脱落支架，一般术后短时间内可自行脱落，有效减少了治疗费用、二次ERCP带来的痛苦及可能的风险。本组患者中，仅1例出现胆道支架逆行向肝内移动，未自行脱落，引起胆道感染，后经消化内镜取出后治愈。有学者曾自制J形胆道自脱落支架[10]，我们采用输尿管双J管一端作为胆道支架，方便获取。J形管可随着肠管蠕动而自行脱落，有效防止了逆行感染的发生。

以往担心，选择胆道支架代替T管，如支撑引流时间较短，一期缝合可能引起术后胆道狭窄，尤其胆道扩张不明显的患者。本组患者中，经短期随访，未见明显胆道狭窄或结石短期复发。在合适的患者中，J形胆道支架能有效达到支撑引流的作用，减少胆漏的发生。本组患者除一例发生轻微胆漏经引流通畅后拔除引流管，余者均未发生明显胆漏。

我们认为，选择患者及操作过程中应注意：(1)术前应行MRCP检查，明确诊断。术前MR检查可有效评估、判断结石大小、数量，有无嵌顿，胆总管直径，有无急性炎症，下段有无狭窄等，为选择合适的患者提供重要依据。选择病例时应选择胆道炎症较轻微、胆总管结石较少、无明显肝内胆管结石或多发细小结石的患者。如选择急性胆管炎发作的患者，胆管炎症较重，胆管壁厚，缝合后易引起胆管内径狭窄、胆道压力增高，增加胆漏的风险。(2)对于胆总管扩张不明显的患者，精细的手术操作是关键，动作应轻柔，避免采用取石钳或探条反复摩擦刺激胆管及十二指肠乳头，以免造成胆管内壁或十二指肠乳头水肿。部分胆总管结石可通过加压水冲或挤压的方法取出。采用胆道镜取石操作应精准，避免反复取石刺激胆管。(3)胆管缝合时我们一般采用连续缝合的方式，缝线选择抗菌薇乔线或Quill免打结缝合线，缝合时注意针距及边距，不宜过宽，收紧缝线时应注意松紧适当。(4)缝合完毕冲洗干净后应用小方纱检查是否存在胆漏，必要时加缝1～2针。适当应用生物蛋白胶有助于减少胆漏的发生。(5)术后我们常规应用奥曲肽或生长抑素治疗，保持引流通畅，监测引流液颜色及量的变化。

胆总管扩张不明显时，严格选择病例，术中精细操作、缝合，LC、胆总管探查取石胆道支架置入+胆总管一期缝合术是安全、有效的。

参考文献：

[1] 吴颜军,张丽娥,杨希恩,等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床研究[J].腹腔镜外科杂志,2017,22(6):437-439.

[2] 张永红.腹腔镜胆总管探查术与内镜下十二指肠乳头括约肌切开术治疗胆总管结石的效果[J].实用医药杂志,2017,34(7):614-617.

[3] 吕志强,沈根海,邱建平,等.腹腔镜下胆总管探查取石509例回顾性分析[J].中华普通外科杂志,2015,30(7):564-565.

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[6] Oliveira-Cunha M,Dennison AR,Garcea G.Late Complications After Endoscopic Sphincterotomy[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2016,26(1):1-5.

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[8] Mangla V,Chander J,Vindal A,et al.A randomized trial comparing the use of endobiliary stent and T-tube for biliary decompression after laparoscopic common bile duct exploration[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2012,22(4):345-358.

[9] Dietrich A,Alvarez F,Resio N,et al.Laparoscopic management of common bile duct stones:transpapillary stenting or external biliary drainage[J].JSLS,2014,18(4).pii:e2014.00277.

[10] 曹玉军,孙象军,何强,等.自行脱落双肩猪尾巴内支架管在胆总管探查术中的应用[J].中华肝胆外科杂志,2014,20(10):723-725.