王子函，张玉龙，王 捷，葛智成，张慧明，苑 著，高银光，高国璇，屈 翔

(首都医科大学附属北京友谊医院，北京，100050)

乳腺癌是世界范围内女性最常见的恶性肿瘤，在我国每年有超过160万人被诊断为乳腺癌，而死于乳腺癌的患者更是高达120万[1-4]。越来越多的证据表明，符合适应证的患者，保留乳头乳晕的皮下乳腺切除术(nipple sparing mastectomy，NSM)与传统乳房全切术具有相同的无病生存率，且具有更好的术后美容效果与生活质量[5-8]。但传统开放手术行NSM需在乳房表面或乳房下皱襞遗留至少10 cm长的手术瘢痕，有时还需另做切口行前哨淋巴结活检术(sentinel lymph node biopsy，SLNB)，严重影响了术后美容效果。近年随着腔镜技术的发展，通过三个切口完成的腔镜下NSM已比较成熟，虽然较开放手术具有更小的切口、更佳的美容效果，且无需另做切口行SLNB[9-12]，但术后胸壁仍可见2个切口瘢痕，影响了美观。2017年2月至2017年9月首都医科大学附属北京友谊医院乳腺外科利用单孔腔镜外科技术，仅通过一个单独的孔道完成12例单孔全腔镜NSM+SLNB，现将疗效及经验报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2017年2月至2017年9月我科为12例患者行单孔全腔镜NSM+SLNB，患者均为女性；术前8例患者经空芯针穿刺证实为浸润性导管癌，4例证实为导管原位癌。患者32～58岁，平均(45.5±8.7)岁。左侧病变6例，右侧6例。11例为单发病灶，1例多发，2例有弥漫钙化灶。均为临床分期Ⅰ、Ⅱ期的早期乳腺癌患者。

1.2 病例选择标准 入选标准：(1)患者知情同意；(2)术前病理证实为浸润性乳腺癌或原位癌；(3)术前乳腺核磁提示肿瘤距乳头边缘≥3 cm，测量肿瘤最大径≤3 cm；(4)乳腺核磁未见肿瘤侵犯乳头、乳晕、皮肤及胸大肌，腋窝淋巴结无明显融合且与腋静脉及臂丛神经无粘连；(5)18～70岁(含18,70岁)；(6)东部肿瘤协作组(eastern cooperative oncology group，ECOG)评分0～2分；(7)预计生存时间大于6个月；(8)肝、肾、骨髓功能正常。排除标准：(1)肿瘤距乳头边缘<3 cm，肿瘤直径>3 cm；(2)体格检查或乳腺核磁提示肿瘤侵犯乳头、乳晕、皮肤、皮下组织或胸大肌，腋窝可触及融合肿大的淋巴结，或转移性乳腺癌；(3)严重的内科疾病(包括6个月内出现的不稳定心绞痛、心肌梗塞、脑血管意外、肺栓塞、呼吸功能衰竭)；(4)因全身其他脏器情况(如肝功能衰竭、肾功能衰竭、重度骨髓抑制等)不能接受全麻或手术治疗；(5)妊娠期妇女；(6)5年内恶性肿瘤病史；(7)持续全身类固醇激素治疗或器官移植需要免疫抑制治疗；(8)乳房重度下垂。

1.3 手术方法

1.3.1 术前标记 术前患者取站立位，对乳腺游离边界、乳房下皱襞、肿物体表投影及预估的前哨淋巴结位置进行体表标记。如果行一期重建，则向头侧推挤健侧乳房，得到再造侧假体理想的上缘位置。胸骨旁开1.5 cm处做一条纵行标记线，作为胸大小肌间隙游离的内界。

1.3.2 体位 患者取仰卧位，患侧身体侧方与手术台侧方平齐，患侧肩部垫高，患侧上肢包裹无菌巾后外展90°(图1)。如行一期重建或腋窝淋巴结清扫，游离胸大小肌间隙时，由助手上举患侧上肢，以减少肌肉张力。健侧乳房需消毒并外露，以便置入扩张器或假体的患者术中调整手术床为坐位时比较双侧对称性。

1.3.3 切口选择 沿最靠近脚侧腋前皱襞皮纹做2.5 cm斜行切口，如行一期假体重建，则改为平乳头水平的腋前线与腋中线间做单孔小切口，以便胸大肌下缘与补片材料缝合(图2)。

1.3.4 配置溶脂液 生理盐水500 ml+蒸馏水500 ml+2%利多卡因40 ml+肾上腺素2 mg，根据乳腺体积酌情增减溶脂液配置量。由上述切口向乳腺浅层、乳房后间隙、筛状筋膜深处及腋窝充分注入溶脂液。等待15～20 min，用吸脂器充分吸除乳腺皮下、乳房后间隙、筛状筋膜深处及腋窝脂肪组织。

1.3.5 单孔腔镜SLNB 术前15～30 min在乳晕外侧边缘与下方边缘皮内注射亚甲蓝注射液，示踪前哨淋巴结。单孔小切口置入单孔腔镜手术操作套筒，建立CO2气腹，压力设定为8 mmHg，流量8 L/min，内置冷光源(图3)。腔镜下分离筛状筋膜深层脂肪组织，寻找并切除蓝染的前哨淋巴结，送术中冰冻病理检查。如前哨淋巴结存在转移，则进一步行腋窝淋巴结清扫术。清扫范围参照手术学标准[13]。

1.3.6 单孔腔镜皮下乳腺切除术 通过单孔腔镜手术操作套筒，用腔镜剪刀离断腺体浅层Cooper韧带(图4)，于肿瘤浅层及乳头、乳晕深处取部分组织送术中冰冻病理，如肿瘤细胞无残留，则保留肿物表面皮肤或乳头；存在残留，则予以相应切除。电钩分离乳房后间隙结缔组织及腺体边缘韧带，完整切除腺体。利用单孔腔镜手术操作套筒保护切口，取出乳腺标本送石蜡病理(图5)。

1.3.7 一期假体植入乳房再造术 如行一期假体植入，使用硅胶毛面假体，根据乳房形状选择圆盘形或解剖形假体。腔镜下切开覆盖胸大小肌间隙的深筋膜浅层，找到胸大小肌间隙外缘的沟状结构，超声刀钝锐结合法游离胸大小肌间隙，内侧游离至胸骨旁1.5 cm的预标记线，头侧游离至预设的假体上缘位置(以对侧乳腺上缘为标准)，由外向内离断胸大肌在肋软骨起点处的肌纤维，直至近剑突处。置入乳房软组织加强补片，镜下分别与胸大肌下缘、乳房下皱襞处的胸壁纤维结缔组织缝合，以便形成囊袋、完整覆盖假体。其中脚侧部分的处理不建议像开放乳房再造术，将乳房软组织加强补片翻转折叠、包裹假体脚侧，因为这一步骤单孔下不易完成，且难以调整；而将乳房软组织加强补片与乳房下皱襞处的纤维结缔组织缝合，镜下更容易完成的同时，还可更好的确定下皱襞位置。将前述的单孔小切口根据假体大小适当延长为3～3.5 cm，在胸大肌深方置入软组织扩张器，调整手术台为60度头高脚低位，注水扩容，直至与对侧乳房大小相似，以便最终确定假体规格。仅行软组织扩张器置入的患者，将注水底座缝合固定于腋前线皮下组织。行假体植入的患者，取出软组织扩张器，置入毛面解剖形或圆形硅胶假体(图6)。将乳房软组织加强补片与前锯肌筋膜缝合，以闭合囊袋外侧、形成假体的完整包被。

1.3.8 引流放置 胸骨旁、腋窝分别放置硅胶引流管，接负压引流器。行一期假体植入的患者，带孔硅胶引流管放置于假体囊袋内。逐层缝合切口(图7)。

1.4 术后处理 创面适当加压包扎，乳头乳晕外露，以便于观察血运情况。观察并记录负压引流情况，引流量连续3天小于30 ml/d后拔除引流管。根据石蜡病理检查结果决定术后化疗、放疗、内分泌治疗或靶向治疗方案。

1.5 观察指标 术后3个月美容效果评分(采用四项四级评分法，12分：非常满意；9～11分：比较满意；6～8分：尚可；≤5分：差)、手术出血量、手术时间、引流时间、引流量及皮下气肿及高碳酸血症、皮下积液、血肿、皮瓣血运障碍、乳头结痂或坏死、空气栓塞等手术并发症发生情况。

图1 手术体位图2 切口位置

图3 小切口置入单孔腔镜手术操作套管图4 腔镜下清晰的腺体浅层Cooper韧带

图5 利用单孔腔镜手术操作套筒保护切口，取出乳腺标本 图6 假体置入后，乳房软组织加强补片与前锯肌筋膜缝合前

图7 分别于胸骨旁、腋窝放置硅胶引流管

2 结 果

2.1 手术结果 12例患者均顺利完成单孔全腔镜NSM+SLNB，手术成功率100%，无一例中转开放手术。术中快速冰冻切片均提示肿物浅层组织，乳头深方组织无残留。术后病理病变最大径1.0～3.5 cm，平均(1.98±0.89) cm。12例患者均成功检出前哨淋巴结，未见癌转移；其中8例患者行假体植入乳房一期重建术。手术时间175～430 min，平均(280.8±78.5) min；其中未行一期重建术的患者手术时间175～335 min，平均(231.8±74.4) min；行一期重建术的患者为215～430 min，平均(305.3±72.5) min。术中出血量10～80 ml，平均(32±20.2) ml，联合一期重建术与未行一期重建术相比，出血量差异无统计学意义(P=0.740)。术后拔管时间5～23 d，平均(12.7±5.9) d。腋窝+胸骨旁总引流量181～1 500 ml，平均(761.8±452.7) ml；其中，未行一期重建术拔管时间5～15 d，平均(8.3±4.6) d，总引流量181～775 ml，平均(398.5±261.2) ml；一期重建术拔管时间8～23 d，平均(14.9±5.4) d，总引流量332～1 500 ml，平均(943.5±423.8) ml；两种术式拔管时间差异无统计学意义(P=0.064)，引流量差异有统计学意义(P=0.042)。

2.2 手术并发症 2例患者出现乳头乳晕部分结痂，结痂脱落后局部未遗留明显色素缺失，未出现明确乳头、乳晕坏死与脱落。2例患者出现术区皮肤一过性瘀斑或血运不足表现，经相关处理后好转。无皮瓣坏死、感染、术后活动性出血、皮下积液或血肿、切口愈合不良、假体外露等严重并发症发生。术后石蜡切片均进一步确认乳头乳晕深方及肿物浅层组织无残留。

2.3 术后美容效果评估 切口长度2.5～5 cm，平均(3.8±0.8) cm。术后3个月美容效果评分9～12分，平均(11.0±1.0)分，非常满意5例(41.7%)，比较满意7例(58.3%)，无一般或不满意病例。

2.4 随访 患者均获随访，随访3～10个月，平均(5.5±1.9)个月，均未出现乳腺癌局部复发(包括胸壁、腋窝)或远处转移。

3 讨 论

作为女性最重要的第二性征器官，乳腺手术有其特殊性：患者希望在治疗疾病的同时，尽可能维持保留乳头乳晕复合体的完整、减少手术瘢痕、美化乳房外形。与传统乳房全切术相比，NSM保留了乳头乳晕复合体，在术后美观方面具有明显优势[5-6,8]。在肿瘤疗效方面，有Meta分析研究提示，NSM与传统乳房全切术的局部复发率、乳头乳晕复发率、无病生存率、总生存率差异均无统计学意义[14-16]。开放NSM术式中，环乳晕切口、跨乳晕切口因具有较高的乳头乳晕坏死率，临床已较少使用[17]；放射状切口在乳房表面，严重影响外观；乳房下皱襞切口，长度明显增加，且需配合一期假体重建才能隐蔽切口[13,17]。目前腔镜是解决外科手术切口问题最常用的选择，目前已有较多文献提示三孔法腔镜NSM的手术安全性、可行性较高，术后并发症、疗效与开放手术相比差异无统计学意义[9-12,18-22]。三孔法腔镜NSM是在乳房下皱襞、外下方做切口，并将侧方腋中线处第三个小切口扩大取出乳腺组织[23]；虽然能明显缩短手术的切口总长度，但术后胸壁仍会遗留两个明显的切口瘢痕，无法达到乳房这一特殊器官所需的美容要求。本研究仅采用一个小切口，利用腔镜技术同时完成皮下乳腺切除、SLNB甚至假体植入乳房重建术，将传统手术长度超过10 cm的切口缩短为3.8 cm，同时摒弃了三孔法腔镜手术胸壁的两个切口，将唯一的小切口设计隐藏在上臂能遮挡的地方，使术后正位无可见切口。本研究中还通过同一个单孔完成SLNB或后续的腋窝淋巴结清扫，实现了美容效果的最大化。术后3个月美容效果评分平均(11.0±1.0)分，其中非常满意、比较满意比例达100%。手术时间与拔管时间未显示出差异，可能与样本量过小有关。行一期乳房再造术的患者，引流量增多，考虑可能与分离胸大小肌间隙、假体/扩张器及乳房软组织加强补片等植入物的局部刺激有关。

皮下切除术的常见并发症包括乳头乳晕坏死(3%～15.3%)、皮瓣坏死(5.2%～8.1%)、血肿(1.7%～5.6%)、感染(2.4%～3.3%)、积液(1.7%)[24-26]。本研究中未出现乳头乳晕坏死(仅2例出现乳头乳晕部分结痂，并于术后2～3周结痂脱落露出完整的新生表皮)、皮瓣坏死(仅1例患者出现皮瓣血运障碍引起的乳晕周围发红)、皮下积液或血肿。本组病例皮瓣坏死率低，原因可能为：(1)术中使用腔镜剪刀而非电钩或超声刀游离腺体浅层，减少了对皮瓣真皮血管网的热损伤；(2)腔镜手术开始前向乳房皮下注入了溶脂液，通过溶脂、吸脂可更好地找到正常的解剖层次，在解剖层次间游离乳房皮瓣能更好地保护乳房皮肤、皮下血运，在确保完整切净腺体的同时，降低了皮瓣坏死率。本组患者未出现乳头乳晕复合体坏死，考虑与使用腔镜剪刀切断乳头深方组织、减少了热损伤有关。在术后切口血清肿或积液方面，由于吸脂技术使手术分离间隙完全在天然的解剖层次内，且溶脂能有效减少乳房皮下、乳房后间隙的脂肪量，术后未发生切口积液。溶脂液中肾上腺素的加入及按吸脂后清晰的解剖层次游离，减少了术后渗血量，降低了皮下血肿发生率。行一期假体植入乳房再造术的患者，引流量较多，拔管时间延长，考虑与假体/扩张器、补片材料的局部刺激有关。将传统手术中乳房表面的切口隐藏在侧方腋窝，还可使切口远离假体/扩张器产生的张力，从而可减少切口愈合不良、切口裂开、假体外露等一系列严重并发症。本研究中，行一期假体重建的患者均成功置入假体，无切口裂开、假体外露等并发症发生。

目前开放NSM、腔镜NSM均不常规切除穿刺点皮肤[6,10-12,21]，术后均未出现穿刺点复发；而且我们前期施行的三孔法腔镜NSM治疗早期乳腺癌的研究中亦未切除穿刺点皮肤。基于上述研究及我们前期的研究经验，本研究术中未切除穿刺点皮肤。

本研究仍存在一些不足，包括病例数量较少、随访时间较短，且未与传统开放手术进行对比。我们拟在延长随访时间的同时，对照分析单孔法全腔镜与传统开放、三孔法腔镜皮下乳腺切除术的美容效果、手术时间、并发症等指标，以进一步明确单孔腔镜手术治疗早期乳腺癌的价值。

参考文献：

[1] Fan L,Strasser-Weippl K,Li JJ,et al.Breast cancer in China[J].Lancet Oncol,2014,15(7):e279-289.

[2] DeSantis C,Siegel R,Bandi P,et al.Breast cancer statistics,2011[J].CA Cancer J Clin,2011,61(6):409-418.

[3] 方琼英,吴琼,张秀玲,等.乳腺癌的流行现状分析[J].中国社会医学杂志,2012,29(5):333-335.

[4] 李霓,郑荣寿,张思维,等.中国城乡女性乳腺癌发病趋势分析和预测[J].中华预防医学杂志,2012,46(8):703-707.

[5] Mota BS,Riera R,Ricci MD,et al.Nipple- and areola-sparing mastectomy for the treatment of breast cancer[J].Cochrane Database Syst Rev,2016,11:CD008932.

[6] Rossi C,Mingozzi M,Curcio A,et al.Nipple areola complex sparing mastectomy[J].Gland Surg,2015,4(6):528-540.

[7] González EG,Rancati AO.Skin-sparing mastectomy[J].Gland Surg,2015,4(6):541-553.

[8] Niemeyer M,Paepke S,Schmid R,et al.Extended indications for nipple-sparing mastectomy[J].Breast J,2011,17(3):296-299.

[9] Owaki T,Kijima Y,Yoshinaka H,et al.Present status of endoscopic mastectomy for breast cancer[J].World J Clin Oncol,2015,6(3):25-29.

[10] Wang Y,Wu JX,Guan S.A Technique of Endoscopic Nipple-Sparing Mastectomy for Breast Cancer[J].JSLS,2017,21(2).pii:e2017.00028.

[11] Du J,Liang Q,Qi X,et al.Endoscopic nipple sparing mastectomy with immediate implant-based reconstruction versus breast conserving surgery:a long-term study[J].Sci Rep,2017,7:45636.

[12] Sakamoto N,Fukuma E,Higa K,et al.Early results of an endoscopic nipple-sparing mastectomy for breast cancer[J].Ann Surg Oncol,2009,16(12):3406-3413.

[13] 黎介寿,吴孟超,黄志强.普通外科手术学[M].2版.北京:人民军医出版社,2005:86-105.

[14] Huang NS,Wu J.Nipple-sparing Mastectomy in Breast Cancer:From an Oncologic Safety Perspective[J].Chin Med J (Engl),2015,128(16):2256-2261.

[15] De La Cruz L,Moody AM,Tappy EE,et al.Overall Survival,Disease-Free Survival,Local Recurrence,and Nipple-Areolar Recurrence in the Setting of Nipple-Sparing Mastectomy:A Meta-Analysis and Systematic Review[J].Ann Surg Oncol,2015,22(10):3241-3249.

[16] Spear SL,Shuck J,Hannan L,et al.Evaluating Long-Term Outcomes following Nipple-Sparing Mastectomy and Reconstruction in the Irradiated Breast[J].Plast Surg Nurs,2017,37(2):66-75.

[17] Endara M,Chen D,Verma K,et al.Breast reconstruction following nipple-sparing mastectomy:a systematic review of the literature with pooled analysis[J].Plast Reconstr Surg,2013,132(5):1043-1054.

[18] Kompatscher P.Endoscopic capsulotomy of capsular contracture after breast augmentation:a very challenging therapeutic approach[J].Plast Reconstr Surg,1992,90(6):1125-1126.

[19] Wang ZH,Qu X,Teng CS,et al.Preliminary results for treatment of early stage breast cancer with endoscopic subcutaneous mastectomy combined with endoscopic sentinel lymph node biopsy in China[J].J Surg Oncol,2016,113(6):616-620.

[20] Leff DR,Vashisht R,Yongue G,et al.Endoscopic breast surgery:where are we now and what might the future hold for video-assisted breast surgery[J].Breast Cancer Res Treat,2011,125(3):607-625.

[21] Tukenmez M,Ozden BC,Agcaoglu O,et al.Videoendoscopic single-port nipple-sparing mastectomy and immediate reconstruction[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2014,24(2):77-82.

[22] 王宁.腔镜腋窝淋巴结清扫在乳腺癌治疗中的应用进展[J].腹腔镜外科杂志,2017,22(6):472-473.

[23] 陈海军,韩智培,翟保平.乳腺腔镜手术操作空间建立的研究进展[J].腹腔镜外科杂志,2017,22(9):709-712.

[24] Chirappapha P,Petit JY,Rietjens M,et al.Nipple sparing mastectomy:does breast morphological factor related to necrotic complications?[J].Plast Reconstr Surg Glob Open,2014,2(1):e99.

[25] Colwell AS,Tessler O,Lin AM,et al.Breast reconstruction following nipple-sparing mastectomy:predictors of complications,reconstruction outcomes,and 5-year trends[J].Plast Reconstr Surg,2014,133(3):496-506.

[26] Colwell AS,Taylor E,Specht M,et al.Optimizing Nipple Position following Nipple-Sparing Mastectomy[J].Plast Reconstr Surg Glob Open,2017,5(9):e1490.