白香花 张生茂 段伟琴

近年来，行颅脑肿瘤手术的患者越来越多。右美托咪啶是1种新型的α2肾上腺受体激动剂，具有极高的特异性和选择性，镇静镇痛效果令人满意[1]。本文旨在探讨右美托咪啶、丙泊酚两组药物在复合其他麻醉药物中各自对脑幕上肿瘤手术患者麻醉苏醒期血流动力学的影响情况，以分析最佳的麻醉方式，现笔者将近一年期间在我院行手术治疗的84例颅脑肿瘤患者的相关资料整理总结，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择于2015年5月至2016年5月期间在我院行手术治疗的颅脑肿瘤患者84例。纳入标准：①年龄20～60岁，体重45～80 kg；②ASA分级Ⅰ～Ⅱ级之间；③患者均签署知情同意术，术前心功能正常。排除标准：①伴有慢性疾病等其他手术禁忌症；②内分泌病史以及肥胖病史；③丙泊酚及右美托咪啶过敏史；④患者精神系统疾病，无法正常沟通交流。对照组中男性24例(57.14%)，女性18例(42.86%)，年龄20～60岁，平均年龄(38.2±7.9)岁，体重45～80 kg，平均体重(56.2±10.3)kg，ASA分级：Ⅰ级25例，Ⅱ级17例；观察组中男性25例(59.52%)，女性17例(40.48%)，年龄22～59岁，平均年龄(38.3±8.6)岁，体重46～79 kg，平均体重(56.9±11.2)kg，ASA分级：Ⅰ级24例，Ⅲ级18例。两组颅脑肿瘤患者在ASA分级、平均体重等一般资料上大体一致(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

两组患者在术前常规禁食、禁水12 h，同时在术前0.5 h予阿托品0.5 mg肌注。开放静脉通路，30 min内聚明胶肽注射液，按照5 ml/kg的剂量输注。对两组患者在局部麻醉后行桡动脉置管并监测患者的有创血压，报告收缩压和舒张压。行颈穿后常规输液。观察组患者在麻醉诱导前按0.5 μg/kg剂量给予右美托咪啶输注，而对照组患者则是给予同等量的无菌0.9%NS，均在15 min内输注完毕。静注0.3 mg/kg依托咪酯、0.1 mg/kg咪唑安定、4 μg/kg芬太尼、0.2 mg/kg顺式阿曲库铵，气管插管后行机械通气。采用芬太尼2 μg/kg、顺式阿曲库铵0.1 mg/kg进行麻醉维持以确保麻醉的深度，同时观察组在给予右美托咪啶持续静注，以0.2～1.0 μg/kg剂量给药，而观察组则是给予丙泊酚，以3～10 mg/kg的剂量给药。根据手术过程中患者的BIS值来调整丙泊酚或者右美托咪啶的使用剂量，以确保最佳的手术过程中麻醉效果。术前20 min左右停止静注丙泊酚和右美托咪啶。在患者呼之能应、睁眼时拔除气管插管。

1.3 观察指标

观察两组患者麻醉前(t0)、气管插管前(t1)、气管插管后(t2)、切开硬脑膜时(t3)、肿瘤取出时(t4)、术毕时(t5)以及气管拔除时(t6)的心率、血压情况，并统计手术时间、输液量、术中出血量、神经阻滞效果、苏醒时间、拔管后的警觉/镇静(OAA/S)评分。观察术后30 min、60 min以及120 min患者的疼痛情况，采用VAS评分评估疼痛情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 血流动力学情况

与麻醉前相比，观察组患者的t1、t3、t4时的血压出现了明显下降(P<0.05)，HR同样明显地减慢(P<0.05)。对照组患者t1时期血压明显下降，HR显著减慢(P<0.05)，而在t2、t5和t6时血压则又较麻醉前明显升高，同时HR显著加快(P<0.05)，具体见表1。

表1 两组患者的血流动力学情况对比

注：与麻醉前相比，*为P<0.05；与对照组相比，#为P<0.05。

2.2 手术相关指标对比

对比两组患者的手术时间、输液量、术中出血量等指标，发现两组患者并无统计学差异(P>0.05)。具体见表2。

表2 患者手术相关指标组间比较

2.3 神经阻滞效果

相较于对照组，观察组患者神经阻滞起效时间、达最高平面时间明显较短(P<0.05)，且持续时间明显较长(P<0.05)，见表3。

表3 神经阻滞效果

2.4 苏醒时间、拔管时间及OAA/S评分

相较于对照组，观察组患者苏醒时间、拔管时间显著缩短(P<0.05)，且在拔管后的OAA/S评分也显著升高(P<0.05)，见表4。

表4 苏醒时间、拔管时间及OAA/S评分

2.5 疼痛情况

相较于对照组，观察组术后30 min、术后60 min及术后120 min的VAS评分均低于对照组(P<0.05)。具体见表5。

表5 术后VAS评分情况

3 讨论

麻醉是外科手术过程中必需的一项临床工作，也是确保手术是否能够顺利进行的前提。目前应用于手术麻醉中的麻醉药物种类较多，作用机制也不尽相同，不同的麻醉方式在围术期的麻醉效果也有较大的差异。神经外科手术的麻醉效果需要更加稳定的血流动力学，这是由于手术部位的特殊性所决定的。目前应用于脑幕上麻醉药物以右美托咪啶较为常用，该药物作用1种高特异性、高选择性的α2受体激动剂，深受神经外科医师的青睐。目前已经有相关研究证实右美托咪啶具有良好的镇静、镇痛效果，且麻醉辅助作用明显。此外，伴随血浆中去甲肾上腺素浓度的下降，患者动脉血压以及心率的减少表现为剂量相关性的。α2受体激动剂对人体血流动力的影响是通过高效激活外周的α2受体实现的，当激活后血压会出现即时升高，而后再对中枢神经系统的α2受体进行激活，从而实现持续性的降低血压[2-3]。考虑到神经外科手术的特殊性，因此围术期的患者血流动力学是否稳定就显得尤其重要，当患者血流动力学发生大幅度波动时，患者极有可能因为血压的急剧升高出现脑组织水肿甚至术野的出血，而当血压明显下降时，患者容易出现脑出血，局部脑组织也因为供血不足而导致不可逆的损伤[4]。开颅手术在手术结束时和麻醉诱导时血流动力学常出现剧烈波动。有文献报道称[5]，在脑幕上肿瘤手术前，予患者口服可乐定，可以更好的稳定气管插管时的血压，防止波动过大。而在妇科手术报道中，右美托咪啶也能够稳定心血管反应。相关研究表示[6]在对颅脑肿瘤切除的患者，给予静注右美托咪啶，能更好的抑制气管插管反应，术毕前30 min静注右美托咪啶也可以更好的稳定呼吸、心率。此外，右美托咪啶除了能够稳定血流之外， 也会有导致低血压、窦缓的不良反应，猜测发生的原因可能和右美托咪啶的大剂量给药有密切关系。但在本次研究中未出现有明显的不良反应，这或许和参与研究的样本量较少有一定的关联。丙泊酚是1种起效快，作用时间短的静脉麻醉药，可降低脑血流量和脑代谢率，同时不影响脑血流的自主调节功能[7]。

通过上述研究结果可知，和麻醉前相比，观察组患者的t1、t3、t4时的血压出现了明显下降(P<0.05)，HR同样明显的减慢(P<0.05)。对照组患者t1时期血压明显下降，HR显著减慢(P<0.05)，而在t2、t5和t6时血压则又较麻醉前明显升高，同时HR显著加快(P<0.05)。观察组患者在t1外的各个时间点的血压、心率稳定性均优于对照组(P<0.05)。说明观察组患者在应用了右美托咪定后，对于稳定患者的血压、心率方面效果更加优异。另外，尽管观察组患者在t1、t3、t4时血压下降明显，但处于临床可接受的范围内，猜测可能和交感神经在使用右美托咪啶后得到抑制，且其还可相对增强迷走神经活性有一定关联。观察组神经阻滞起效时间、达最高平面时间均短于对照组(P<0.05)，且持续时间长于对照组(P<0.05)，提示右美托咪定麻醉起效快、持续时间常，麻醉效果更佳。两组患者的手术相关指标无统计学差异(P>0.05)，但相较于对照组，观察组患者苏醒时间、拔管时间显著缩短(P<0.05)，且在拔管后的OAA/S评分也显著要高(P<0.05)。术后30 min、术后60 min以及术后120 min观察组VAS评分明显低于对照组(P<0.05)，进一步说明了右美托咪啶相比丙泊酚能够缩短苏醒时间，帮助患者快速恢复神志，分析原因是由于右美托咪啶对脑内蓝斑核突触前膜α2受体有一定的激动作用，从而对去甲肾上腺素的释放起到阻碍作用，使突触后膜的兴奋性降低，并产生类似于自然睡眠的镇静、催眠作用。

综上所述，在脑肿瘤手术中应用右美托咪啶或丙泊酚复合七氟烷、芬太尼麻醉，麻醉效果均较为满意，右美托咪啶能抑制血流动力学反应，神经阻滞起效快，持续时间长，术后苏醒快，镇痛效果好，值得临床推广借鉴。

[1] 朱子夫.右美托咪定对脑幕上肿瘤手术麻醉苏醒期血流动力学影响〔J〕.中国保健营养(下旬刊),2012,22(6):1227-1228.

[2] 孟馥芬,维 拉,宣 斐,等.右美托咪定在颅脑肿瘤手术中的应用〔J〕.临床麻醉学杂志,2014,30(11):1104-1106.

[3] 林赛娟,田国刚,姚欢琦,等.右美托咪啶复合芬太尼及七氟烷用于脑肿瘤手术的麻醉效果及对血流动力学的影响〔J〕.现代生物医学进展,2015,15(18):3540-3543.

[4] 林绍立,林 梁,陈振毅,等.地尔硫(卓)复合小量异丙酚对脑肿瘤全麻拨管血流动力学的影响〔J〕.药物流行病学杂志,2006,15(3):133-135.

[5] 郭华静,马明祥.瑞芬太尼复合丙泊酚靶控输注对脑肿瘤手术患者的麻醉效果〔J〕.中国医师进修杂志,2012,35(18):57-58.

[6] 陈宏尊,胡雨林,黄 海,等.右旋美托咪啶对脑肿瘤切除术患者芬太尼的用量及血流动力学的影响〔J〕.中国基层医药,2013,20(3):353-355.

[7] 李 燕,王志杰,郭旭东,等.脑肿瘤手术实施瑞芬太尼复合丙泊酚靶控输注麻醉的效果分析〔J〕.中国疗养医学,2015,24(3):244-245.