安兆峰

胆囊癌是1种临床常见的恶性胆道系统肿瘤，女性发病率高于男性[1]，近年来，我国的胆囊癌发病率呈逐年上升趋势，目前患有消化系统恶性肿瘤的患者中有20%为胆囊癌患者，在消化道肿瘤患者中排第五位[2]。目前治疗胆囊癌的最有效方法仍为外科手术治疗，但由于胆囊癌在早期不易被发现，大多数患者在治疗时已经发生了转移，因此只有少部分患者有机会进行根治手术治疗，且预后较差[3-4]。

胆囊癌最常见的转移方式是淋巴结转移，而有没有淋巴结的远处转移也是判断预后的1个重要指标[5-6]，有研究显示，淋巴结送检个数的不足可能会导致胆囊癌的降期，对预后有不利影响[7]，淋巴结转移数量和手术中清扫的淋巴结数量可作为判断预后的独立因素[8-9]，同时，阳性淋巴结数量是胆囊癌患者预后的独立危险因素[10]。但目前关于治疗胆囊癌的手术方式仍没有较为统一的操作规范，尤其是淋巴结的清扫范围，本研究对226例进展期胆囊癌患者的临床资料进行回顾性分析，以期为进展期胆囊癌的区域化淋巴结清扫范围提供可靠的参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2010年1月至2015年12月入住我院并确诊为进展期胆囊癌的患者共226例，然后对226例患者的临床资料进行回顾性分析。

1.2 诊断标准

临床症状：患者就诊时腹部右上区域持续性疼痛，并伴随消化不良、黄疸、发热等症状；影像学检查：根据建议进行腹部B超、CT等检查，检查结果提示胆囊癌；肿瘤标记物检查：CA199，CEA,CA125等肿瘤标记物指标显阳性；病理学检查：穿刺活检、术中冰冻、术后常规病理检查等，确认罹患胆囊癌。

1.3 胆囊癌淋巴结分站

参照Shirai等[11]的方法对淋巴结进行分站。

1.4 淋巴结清扫方法

参照金赟[12]的方法进行胆囊癌根治术的淋巴结清扫，具体如下。

患者平卧，右上腹反L型切口，淋巴清扫的入路包括:①将右侧大网膜切除并游离结肠肝曲。②将后腹膜沿十二指肠后外侧游离翻起，暴露下腔静脉及左肾静脉，识别胰十二指肠后上静脉，清扫胆管周围淋巴结12b2，胰头后淋巴结13a。分离胆总管并悬吊显露门静脉，将12P2一并清扫。③探查16组淋巴结有无增大，可取16b1活检判断有无转移。④肝十二指肠韧带前方显露肝动脉，悬吊并切开小网膜，沿胰腺上缘一并清扫12a、12b1、8a淋巴结。⑤远端胆管应切除至胰内段2 cm。⑥近端胆管一般应切除至左右肝管汇合部下方1 cm以内。

1.5 患者资料收集整理

对所有226例胆囊癌患者的临床资料进行收集和整理，并对患者术后治疗效果进行随访。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 胆囊癌患者的一般资料

进展期胆囊癌的226例患者中，男性71例，女性155例，患者年龄46～86岁，平均年龄(63.5±13.2)岁，中位年龄65岁。226例胆囊癌患者中大多数患者有既往病史，且表现出一种或数种胆囊癌的临床症状，因此，对于具有胆囊既往病史的患者建议定期体检，以尽早发现胆囊癌并进行相应治疗，见表1。

表1 既往病史及临床症状

2.2 影像学诊断结果

影像学诊断统计结果显示，220例患者进行B超检查，其中114例提示为胆囊癌，诊断率为51.82%；187例患者进行CT检查，其中135例提示为胆囊癌，诊断率为72.19%；178例患者进行B超联合CT检查，其中145例提示为胆囊癌，诊断率为81.46%，见表2。

表2 影像学诊断结果

注：a为与B超误漏诊率比较，P<0.05；b为与CT误漏诊率比较，P<0.05。

2.3 肿瘤标志物诊断结果

肿瘤标志物统计结果显示，226例胆囊癌患者中有167例患者CA199升高，即为阳性，比例为73.89%；有128例患者CA125升高，即为阳性，比例为56.64%；有88例患者CEA升高，即为阳性，比例为38.94%；有206例患者的上述任意一种肿瘤标志物升高，即为阳性，比例为91.15%。

2.4 治疗方式统计

226例胆囊癌患者中，有108例患者行胆囊癌根治术，根治术均进行区域化淋巴清扫，手术过程中淋巴结清扫个数为(9.51±3.50)个，见表3。

表3 治疗方式统计结果

2.5 术后并发症及生存时间统计结果

所有行手术治疗的患者手术期无死亡，术后有8例发生腹腔感染(5.44%)，经保守治疗和手术治疗后均痊愈。本研究共对206例(91.15%)胆囊癌术后患者进行了随访，术后生存时间为1～39个月，术后平均生存时间为(19.7±3.86)个月。其中保守治疗者术后生存时间范围为1～39个月，平均生存时间为(16.56±3.46)个月；手术治疗者术后生存时间范围为3～38个月，平均生存时间为(21.51±5.46)个月，两组患者生存时间无统计学差异(P>0.05)。

3 讨论

临床研究资料显示，女性胆囊癌患者的数量远大于男性胆囊癌患者数量，在本研究中，总共226例胆囊癌患者中有155例(69%)为女性。由于胆囊结石会引起胆囊炎症，对胆囊粘膜长期刺激可能会促使粘膜化生和癌变[13]，本研究中，有79.2%的胆囊癌患者有胆囊炎和胆囊结石的既往病史。在胆囊癌的诊断过程中，B超和CT均有其优势和缺点，因此可以采用B超联合CT的方法提高胆囊癌的诊断准确率，本研究显示，B超联合CT的诊断准确率(81.46%)高于B超或CT的单一判断方法，因此在临床检测胆囊癌时有条件的患者应同时行B超和CT检查。

目前治疗胆囊癌的有效方式仍然为手术切除，但对切除的范围有较大争论，尤其是对于扩大根治术能否提高疗效以及对预后的影响两方面。有研究认为扩大根治术更显著提高患者的2年生存率，但却不能获得较好的预后[14]。由于胆囊静脉会随肝内门静脉回流至肝，因此胆囊癌肝转移在临床上最为常见，本研究中有患者在术中行联合肝中叶切除。胆囊癌由于恶性程度高且预后差，因此5年生存率很低。胆囊癌最常见的侵犯方式是淋巴结转移，尤其是胆总管周围淋巴结和胰十二指肠后淋巴结阳性转移率很高[15]。传统胆囊癌根治术往往仅清扫肝十二指肠韧带淋巴结，但临床经验显示，胆囊癌易合并第八和第十三组淋巴结转移，因此在胆囊癌根治术时可将此区域淋巴结连同肝十二指肠韧带周围淋巴结一并清除，研究结果显示，这并不会增大手术并发症的风险，同时对提高患者生存时间具有重要意义。

综上所述，在行胆囊癌根治术时，可将第八和第十三组淋巴结连同肝十二指肠韧带周围淋巴结一并清除，这将对改善胆囊癌的预后效果产生积极意义。

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