王 钊 彭林涛 许书清

结肠直肠癌是1种胃肠道中常见的恶性肿瘤，早期发病隐匿，后期会出现贫血、体重减轻等症状，死亡率较高。针对结直肠癌的治疗，传统的五孔腹腔镜(five port laparoscopic assisted colorectomy，FLAC)手术治疗比较常见，但戳孔数量较多，易出现感染出血、器官损伤等事件，而且临床操作中所需术者较多，手术医生学习曲线较长，不利于医院实际操作[1]。为了改善手术效果、降低术后并发症发生率、改善患者预后，国内外腹腔镜术专家正在尝试减少操作套管数量与操作术者，新的三孔腹腔镜(three port laparoscopic assisted colorectomy，TLAC)手术方式被提出，成为了医学界研究的热点之一。因此本研究针对结直肠癌患者，深入分析了三孔腹腔镜与传统五孔腹腔镜的临床疗效差异，旨在改善患者生活质量，同时为临床治疗提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

按照患者的性别、年龄、肿瘤分化程度、BMI、TNM分期逐一配对，选取2014年1月至2017年1月在本院治疗的结直肠癌患者104例，其中行传统五孔腹腔镜治疗(五孔组)与行三孔腹腔镜治疗(三孔组)各52例。五孔组患者中男性28例，女性24例，平均年龄(52.61±4.32)岁，BMI为(22.12±4.11)kg/m2；三孔组患者中男性31例，女性21例，平均年龄(53.64±3.95)岁，BMI为(22.34±3.75)kg/m2。2组患者基本资料差异没有统计学意义，具有可比性。本研究经医院伦理委员会同意。

1.2 纳入标准及排除标准

纳入标准：经检查确诊为原发性结直肠癌患者；年龄≥18岁；手术时未同时行放疗；无其他恶性肿瘤、自身免疫性疾病；HIV抗体均阴性；患者同意参与此次研究。

排除标准：未确诊为结直肠癌患者；年龄<18岁；患者为良性疾病手术；患者为复发、多原发癌病例；患者手术同时行放疗；HIV抗体为阳性；患者不同意参与此次研究。

1.3 方法

首先对手术患者建立气腹，压力设置为12～15 mmHg。①三孔法：建立气腹，压力设置为12～15 mmHg，在右髂前上荆内侧2 cm左右置入10 mm穿刺套管，做为主操作孔，副操作孔为右侧腹壁平脐水平，置入5 mm套管，腹部观察孔为脐上方10 mm处，置入镜头。②五孔法：主操作孔为右下腹戳孔置入12 mm套管，左右腹直肌外部边缘、左下腹置入5 mm套管，脐孔置入10 mm镜头[2]。

手术后对患者进行定期随访，主要方式为门诊和电话随访。随访内容为体检、胸腹部CT、血清学检查等。随访截止时间为2017年6月，中位随访时间为(17.21±2.33)个月。整理收集所有患者的一般资料、手术资料、术后恢复情况、临床参数、血清学指标等数据。

1.4 评价指标

手术相关指标：手术时间、术中出血量、术中并发症等；②病理参数：肿瘤分化、清扫淋巴结数目、上下切缘距离、结果等；③术后恢复情况：术后并发症，术后住院时长，术后进食流质、半流质时间等；④经济学指标：住院总费用、手术费用、材料费、医药费等；⑤血清学指标：手术后患者机体内IL-17、TGF-β浓度。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者手术相关指标对比

三孔组与五孔组的在手术时间上的差异具有统计学意义(P<0.05)；在手术中出血量与手术中并发症上的差异均没有统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者手术相关指标对比

2.2 2组患者病理参数对比

2组患者手术切除标本边缘病理学检查均为阴性，标本长度、清扫淋巴结数量、远近端切缘长度差距不大，差异均没有统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者病理参数对比

2.3 2组患者术后恢复情况对比

三孔组的术后住院天数、并发症例数、术后进食时间优于五孔组，但差异均没有统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者术后恢复情况对比

2.4 2组患者经济学指标对比

三孔组的各项经济学指标均低于五孔组，其中在材料费上的差异具有统计学意义(P<0.05)；其他各项指标差异均没有统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者经济学指标对比元)

2.5 2组患者术后血清学指标对比

2组患者术后血清学指标较手术前均降低，而三孔组的IL-17、TGF-β均低于五孔组，其中在IL-17上的差异具有统计学意义(P<0.05)；而TGF-β浓度的差异没有统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组患者术后血清学指标对比

3 讨论

传统的FLAC手术被广泛应用，取得一定疗效的同时也暴露出许多问题[3]。由于套管数量较多，主刀医师无法全部操作，需要助手掌握2个套管，由于两者手术站立位置、观看显示器的角度的不同，而且腹腔镜镜头通常依据主刀医师操作的需要，影响助手观察，会出现“镜面效应”、“离屏效应”，对患者造成不必要的损伤，影响手术质量[4-6]。而目前新提出的TLAC手术减少了穿刺套管的数量，从而限制了置入腹腔的器械数目，减少了对内脏器官的牵扯。除此之外，TLAC手术可由主刀一人完成，减少了医院用人量，受到了临床医学界的广泛关注[7-8]。目前，关于三孔腹腔镜对比五孔腹腔镜针对结直肠癌患者的疗效对比的研究不在少数，何承平[9]比较了3种腹腔镜结直肠癌切除术以及开腹手术的临床疗效，发现穿刺孔的减少有利于人员配备不足的医院开展对结直肠癌的手术治疗；叶枫等[10]通过对2种手术方式的比较，探讨了三孔腹腔镜的安全性、根治性与临床疗效，发现三孔腹腔镜安全可行，能够降低手术费用。但这些研究部分结论并不统一，需要进一步深入探讨。

因此本研究将在本院治疗的结直肠癌患者通过逐一配对，选取了52对患者，对比分析了行三孔腹腔镜与五孔腹腔镜患者的手术指标、病理参数、术后恢复情况、经济学指标、血清学指标，发现行三孔腹腔镜组的手术时间、术中出血量、术后恢复情况、经济费用、血清学指标均优于五孔腹腔镜组，但2组患者的病理参数差异不大。出现这一结果的原因可能是：TLAC可由主刀一人完成，不需要助手辅助穿刺套管，减少了干扰，手术相对稳定，因此手术时间较短，相应的术中出血量也较少[11-12]。TLAC减少了穿刺套管，从而显著降低了切口并发症的几率与套管对切口的反复摩擦引起的疼痛，有助于术后肠道功能的恢复，套管的减少也直接影响了材料费用，明显降低了患者住院总费用[13]。而主刀医师行TLAC与FLAC遵循的手术原则相同，因此两者病理参数接近。而IL-17是Th17细胞亚群的标志性细胞因子，可以产生促炎因子。还可以形成抑制肿瘤的免疫监视，导致肿瘤进一步发展；TGF-β也可刺激肿瘤血管的形成，在肿瘤进展过程中也非常重要。2组浓度较手术前均降低提示了腹腔镜手术的可行性。

综上所述，在针对结直肠癌的手术治疗中，三孔腹腔镜较传统五孔腹腔镜更有优势，能够缩短手术时间，改善患者术后恢复情况，并显著减少患者住院费用。

[1] 尹 林，黄客增，蔡尚坤.腹腔镜与传统开腹根治术治疗右半结肠癌临床疗效的对比分析〔J〕.实用癌症杂志，2016，31(10)：1669-1671.

[2] 朱渝军，陈 刚，胡 佳，等.腹腔镜与开腹手术治疗结直肠癌的临床疗效及术后并发症的比较〔J〕.实用癌症杂志，2016，31(1)：103-106.

[3] 周爱国，李继红，周 宁，等.多次单采血小板献血者外周血网织血小板百分比水平的变化〔J〕.临床输血与检验，2016，18(5)：475-477.

[4] 闫 军，李 亮.腹腔镜与传统开腹手术治疗直肠癌的安全性及远期疗效比较〔J〕.标记免疫分析与临床，2015，22(2)：109-112.

[5] 高 勇，李治国.不同手术方式在结肠癌治疗中的效果分析和预后比较〔J〕.癌症进展，2017，15(5)：277-278.

[6] 汪 波，蔡 逊，刘 勇，等.单孔法与三孔法腹腔镜腹股沟疝修补疗效对比分析〔J〕.腹部外科，2017，30(1)：57-60.

[7] Li-Bin R，Bin HE，Gastroenterology DO，et al.The clinical efficacy of laparoscopic colorectal cancer radical resection and its impact on gastrointestinal function〔J〕.Int J Surg，2016，28(3)：317-319.

[8] Wang L，Zhang JB，QI-Xin.Comparison of the clinical efficacy of laparoscopic and open radical resection of colorectal cancer〔J〕.Int J Surg，2015，98(6)：568-572.

[9] 何承平.不同结直肠癌手术临床疗效及术后并发症研究〔J〕.临床外科杂志，2015，23(7)：538-540.

[10] 叶 枫，季晓频，张 弢，等.三孔法腹腔镜直肠癌根治术的临床研究〔J〕.腹部外科，2014，27(4)：271-273.

[11] Gao WJ，Fu-Guang LI.The clinical efficacy of laparoscopic resection for colorectal cancer and the effect on gastrointestinal function〔J〕.Onco Prog，2016，1(3)：158-165.

[12] Guillou PJ，Quirke P，Thorpe H，et al.Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial)：multicentre，randomised controlled trial〔J〕.Lancet，2015，365(2)：1718-1726.

[13] Zhang Y.Comparison of clinical efficacy of laparoscopic uterine fibroids and traditional open surgery in the treatment of uterine fibroids〔J〕.CCME，2016，164(12)：432-434.