何中杰

我国食管癌发病率较高，与食管下段相连的贲门癌发病率也呈上升趋势。贲门癌目前尚无公认的定义及归属，美国学者食管胃黏膜交界线以上1 cm至交界线下2 cm定义为贲门；日本学者以食管下端至胃上端2 cm定义为贲门；我国将原发于食管胃黏膜交界线以下2 cm的癌定义为贲门癌。食管管、贲门癌早期即可出现淋巴结转移，包括颈、胸和腹部，术前评估其转移范围，制定合理范围的淋巴结清扫对于提高手术疗效、改善术后生活质量具有重要意义[1-2]。我们回顾性分析手术治疗的食管癌、贲门癌患者临床资料，以期发现淋巴结转移的规律，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析我科2002年1月至2012年12月手术治疗的胸段食管癌、贲门癌患者的临床资料，共计65例纳入本次研究，其中男性33例，女性32例，年龄24～72岁，平均(58.7±9.5)岁。所有患者术前均经X线消化道钡剂造影、食管镜或胃镜检查，术后均病理证实为食管癌或贲门癌，其中食管癌28例，贲门癌37例。

1.2 研究方法和淋巴结分组

根据1997年国际抗癌联盟(UICC)分段标准和AJCC-UICC方法，将颈部所有术中清扫的淋巴结归为颈部淋巴结，包括颈深、锁骨上；胸部淋巴结包括食管旁、上纵隔、肺门、肺静脉旁、隆凸；腹部淋巴结包括贲门周围、胃左动脉旁、胃大小弯。分析胸段食管癌和贲门癌各区域淋巴结转移情况。

1.3 统计学处理

采用SPSS 13.0软件包，计数资料以χ2检验分析差异性，分析临床因素对淋巴结转移的影响，并将有意义的单因素代入Logistic回归方程，以α=0.05为检验显著性水准，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 食管、贲门癌手术患者淋巴结转移情况分析

胸段食管癌和贲门癌的淋巴结清扫情况见表1。65例患者发生淋巴结转移37例，其中食管癌淋巴结转移25例，粪门癌淋巴结转移12例。淋巴结转移部位胸段食管癌以上纵隔、肺门，隆突下较为多见；贲门癌转移主要以腹腔、贲门周围多见，见表2。

表1 65例患者淋巴结清扫情况统计/个

表2 37例淋巴结转移情况分析/例

注：*表示Fisher精确检验。

2.2 淋巴结转移的影响因素分析

对患者年龄、肿瘤细胞病理类型，肿瘤浸润深度，长度，分化程度等进行单因素分析(表3)，结果提示肿瘤浸润全层，长度超过5 cm以及细胞分化程度低可影响淋巴结转移(P<0.05)。将上述有意义的单因素纳入多因素Logistic回归分析(表4)，结果提示，肿瘤分化程度，肿瘤部位、长度，浸润深度、淋巴清扫个数均为淋巴结转移的独立影响因素(P<0.05)。其中，低分化和中分化危险度分别为高分化的和2.130和2.462倍；长度超过5 cm危险度是低于5 cm的2.326倍；肿瘤浸润全层危险度是非全层的6.062倍。

表3 病理特征单因素分析/例

表4 影响淋巴结转移的 Logistic 回归分析

3 讨论

根治性手术切除是胸段食管癌、贲门癌的主要治疗方法之一，而术中进行系统的淋巴结清扫对于患者的预后具有重要意义。虽然颈、胸、腹三野的淋巴结清扫可提高患者的5年生存率，但由于手术范围广，术中创伤大，增加了术后并发症、喉返神经损伤的可能，在一定程度上影响了患者远期生活质量，而且三野淋巴结清扫并无明确的判断指标[3-4]。国内食管癌手术淋巴结清扫以胸、腹二野为主，我们认为应根据肿瘤部位确定淋巴结的清扫范围。本次研究中全组37例患者有淋巴结转移，28例无淋巴结转移，转移率为56.92%，胸段食管癌以上纵隔、肺门，隆突下较为多见；贲门癌转移主要以腹腔，贲门周围多见。食管的淋巴引流并无明显的节段性，一般是各段食管的淋巴注入附近的淋巴结。王毅[5]认为胸上段食管癌患者颈部淋巴结转移较为多见，而胸中段食管癌则可转移至颈部、纵隔，甚至通过跳跃转移至腹部。漆锐等学者[6]认为胸上段食管癌淋巴结转移以颈部、支气管旁、食管旁多见，胸中段食管癌以瘤旁、食管旁、隆突、胃左动脉、贲门旁淋巴结转移多见，胸下段食管癌可转移至隆突下、贲门旁、胃左动脉等腹部淋巴结。因此，胸中、上段食管癌应注意颈部、纵隔的淋巴结清扫，必要情况下可行三野淋巴结清扫，而贲门癌、胸下段食管癌应注意纵隔和腹腔淋巴结清扫，手术重点在胸、腹部，可酌情进行下颈部清扫。

食管癌、贲门癌的淋巴结转移影响因素较多，目前研究报道的结果并不一致，主要包括组织学类型、分化程度、病变长度、浸润深度等[7-8]。对患者年龄、肿瘤细胞病理类型，肿瘤浸润深度，长度，分化程度等进行单因素分析，结果提示肿瘤浸润全层，长度超过5 cm以及细胞分化程度低可影响淋巴结转移。多因素Logistic回归分析提示，肿瘤分化程度，长度，浸润深度均为淋巴结转移的独立影响因素。

肿瘤浸润深度不同，淋巴引流也不同。食管黏膜层至食管外层浆膜均有丰富淋巴管网，且可横向、纵向交通，可引流至肌层外纤维膜纵行淋巴管。早期食管癌侵犯黏膜下层时即可出现广泛转移，甚至跳跃性转移。淋巴结染色研究发现，黏膜下层淋巴管可引流至食管壁附近淋巴结。因此，肿瘤突破组织越深，引流淋巴管道越丰富，其转移机率越高。肿瘤长度可影响淋巴结转移，刘海峰等学者[9]发现肿瘤长度低于3 cm、3～5 cm、超过5 cm的食管癌淋巴结转移率具有显著差异，淋巴结转移率随肿瘤长度增加而升高。肿瘤细胞分化程度直接影响淋巴结转移。刘巍等[10]认为食管癌肿瘤分化程度对食管癌淋巴结转移是一个独立影响因素，分化程度越高，淋巴结转移率越低。张合林等[11]比较不同分化程度的食管癌淋巴结转移率，结果提示中分化食管癌淋巴结转移危险度是高分化的3倍，低分化危险度则是高分化的6倍，说明肿瘤细胞分化程度越低，区域淋巴结转移率越高。

综上所述，食管癌、贲门癌的淋巴结转移具有一定的特点，术前全面合理的检查，根据肿瘤分化程度、病变长度、浸润深度等实际情况制定淋巴结清扫范围，有助于提高治疗效果，改善患者的预后，指导临床的治疗。

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