■ 魏雪峰 白 洁 汤慧芹 白 飞 朱洪波 薛 迪

有学者将临床路径、临床指南、临床决策规则统称为“循证临床规则”（evidence-based clinical algorithms，EBCAs），EBCAs将可得的证据转化为特定详细的规则和行为计划[1-3]。本研究旨在以急性左心功能衰竭（简称“急性左心衰”）作为心血管疾病的代表，以国家临床指南和临床路径为评价标准，研究我国公立医院在急性左心衰住院患者诊疗过程的规范性，以期为我国临床路径实施管理提供参考信息。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2015年3～5月，课题组在东部、中部和西部地区分别选取上海、湖北和甘肃作为调查省/直辖市（下文简称“省”）。在湖北省和甘肃省，按人均GDP的高、中、低，各抽取3个地级市或州作为调查地区，并在各调查地区选取三级公立综合性医院1所、二级公立综合性医院1所作为调查医院。由于公立综合性医院在上海市各行政区的分布不均，在全市范围内统筹选取市属三级公立医院2所、区属三级公立医院1所，并在2个中心城区和1个近郊区各选取二级公立医院1所。

在上述18所三级医院和二级医院，以第一诊断为准，按照急性左心衰临床路径/指南要求的国际疾病分类编码（ICD-10），随机抽取每所医院2014年病案30份。如患有其他非心血管疾病，但在住院期间无需特殊处理(检查和治疗)不影响第一诊断者也作为抽样对象。病案评阅表是基于我国急性左心衰临床指南和临床路径中的关键步骤和要求而设计，包括了诊疗过程的12个关键指标。评阅时，根据病案记录，逐一判定该病案是否符合临床指南和临床路径（下文统称为“临床路径”）的每个关键指标的要求；若符合则赋值为1，若不符合则赋值为0，并以此计算每个病案的符合率。此外，课题组收集了患者的病案首页信息[4-5]。

1.2 方法

分析我国公立医院急性左心衰临床路径的符合情况，并比较不同省份、不同等级医院间符合率的差异。

2 结果

2.1 被调查机构和病案基本情况

评阅有效调查急性左心衰病案426份，有效调查率为78.9%。被调查病案患者的平均年龄（69.4±14.2）岁，男性占50.7%；城镇职工基本医疗保险占36.8%、新型农村合作医疗占23.3%、无医保者占20.0%。

2.2 急性左心衰诊疗关键指标符合率

分析显示，公立医院住院患者急性左心衰临床路径的平均符合率为68.0%；各关键指标中，埋藏式心律转复除颤器（ICD）使用、心脏再同步化治疗（CRT）和出院后随访计划的符合率最高（分别为98.1%、97.9%和92.5%）；而入院60分钟内利尿剂和钾剂的使用、出院前1周复查左心功能（LVEF）和住院24小时内首查LVEF的符合率低（32.9%、40.6%和41.6%）。此外，入院24小时内使用血管收缩转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧缩素受体阻断剂（ARB）（57.8%）、出院时有继续使用ACEI或ARB（48.8%）、有适应证无禁忌证者尽早使用β受体阻滞剂（58.2%）、和重度者醛固酮受体阻滞剂（68.78%）的符合率也较低（表1）。

表1 公立医院住院患者急性左心衰关键指标符合率

2.3 不同省份、不同等级公立医院符合率比较

分析显示，除ICD使用和住院天数的遵从率无显著差异外，甘肃省公立医院急性左心衰住院患者入院24小时内使用ACEI或ARB、有适应证而无禁忌证者尽早用β受体阻滞剂的符合率相对较低（分别为54.9%和32.8%），出院健康教育的符合率明显较低（68.9%）。上海市入院60分钟内利尿剂和钾剂的使用、住院24小时内首查LVEF和出院前1周复查LVEF的符合率低（分别为18.4%、25.6%和30.4%）；而湖北省出院时继续使用ACEI或ARB、重度者醛固酮受体阻滞剂和出院后随访计划的符合率较低（分别为28.1%、51.4%和84.9%）（表2）。

表2 不同省份急性左心衰关键指标符合率

分析显示，三级医院24小时内首查LVEF、出院前1周复查LVEF和CRT治疗的符合率显著高于二级医院；二级医院则入院60分钟内利尿剂和钾剂的使用、重度患者使用醛固酮受体阻滞剂、出院后随访计划和住院天数的符合率显著高于三级医院（表3）。

表3 不同等级医院急性左心衰关键指标符合率

3 讨论

3.1 急性左心衰临床路径平均符合率不高

本次研究发现，急性左心衰临床路径的平均符合率不高（68%），尤其是入院60分钟内使用利尿剂和钾剂的患者不足1/3。急性左心衰的利尿剂治疗是基础性治疗，由于使用过程中会使体内重要阳离子钾和镁丢失，患者易出现严重的心脏节律紊乱[6]，因此对有适应证、无禁忌证的患者应尽早使用利尿剂和钾剂。

3.2 药物治疗规范性有待提高

本研究发现，急性左心衰住院患者入院24小时内合理使用ACEI或ARB，尽早合理使用β受体阻滞剂，重度患者使用醛固酮受体阻滞剂，以及出院时继续合理使用ACEI或ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体阻滞剂的遵从率较低（49%～69%）。与2012年上海市浦东新区的调查结果相比，本次研究尽早使用β受体阻滞剂的符合率高出38个百分点；其他药物使用指标，如入院24小时内使用ACEI或ARB、重度者使用醛固酮受体阻滞剂均较低（分别低29、16个百分点），尤其是出院继续使用上述药物的符合率低44个百分比[7-8]，与美国某些医院出院时使用ACEI、ARB的比例（88%～95%）相比，也低39个百分点[9]。

3.3 左心功能检查符合率低

本研究还发现，我国公立医院急性左心衰住院患者入院24小时内首查LVEF和出院前1周复查的符合率低（33%～42%），远低于国外医院的相应符合率（93%～100%）[9]。美国心脏病基金会/美国心脏病学会心力衰竭管理指南指出，LVEF 是心衰分级、临床诊疗的重要依据，LVEF水平正常与否决定了采用不同的治疗方案[10]。而且，LVEF还是一些药物（如醛固酮拮抗剂）使用的适应条件之一[10]。因此，LVEF的检测对急性左心衰患者的治疗非常重要，应予以重视。

根据以上研究结果，作者建议我国公立医院应提高对住院急性左心衰患者药物治疗规范性和左心功能检查意义的认知，规范检查和药物治疗，遵循临床路径，提高患者诊疗的有效性和安全性。