新生儿医患纠纷成因调查研究

2018-04-27刘革伟闫春梅

中国医院 2018年4期

■ 庹琳王娟刘革伟闫春梅

随着“全面二孩”政策的实施，使原本稀缺的妇儿保健资源，特别是高质量资源面临更加严峻的挑战。随着医学技术的发展和医学伦理的突破，高龄产妇、早产婴儿数量的增加，加剧了新生儿医疗领域的医疗风险，也为当前新生儿医患关系带来了更大的挑战[1]。

新生儿由于自身不具有行为和表达能力，通常是由其监护人评判医疗过程的质量和体验，所以新生儿医疗的特殊性在于服务的接受者和评判者的分离。加之每个新生儿父母和（外）祖父母均对患儿的关注度和期望值高，因此新生儿医疗服务过程中更容易产生医患纠纷。对新生儿医疗纠纷进行研究具有重大意义[2]。本文主要对国内新生儿医患纠纷产生的原因进行调查，集中在发生纠纷相对较多的住院患者层面，对新生儿患者家属、新生儿科医务人员进行问卷调查。

1 调查对象与方法

1.1 调查对象

根据专家建议，结合实际可行性情况，调查选取了儿童专科医院和新生儿科规模较大的综合性医院。分别为陆军总医院附属八一儿童医院(以下简称“八一儿童医院”)、北京市儿童医院、中国医科大学附属盛京医院（以下简称“盛京医院”）、石家庄第四医院、郑州儿童医院、湖南邵阳市中心医院。这6所医院具有较高的代表性。

1.2 调查方法

调查问卷具体分为新生儿住院患者家属问卷、医生问卷、护士问卷、医疗机构问卷。医疗机构调查问卷由医疗机构的新生儿专科和病案统计部门填写，医患纠纷案例调查表由医患部门人员填写。每个医疗机构1份问卷和纠纷案例调查表。医护人员调查问卷由调查人员到医护人员所在科室，采用集中填写法调查当日病房里所有在岗的医护人员。患者家属调查问卷由调查人员一对一问答式填写，每位患者只调查1位家属，优先调查患儿父母。

1.3 质量控制

课题组人员包括中国医院协会的成员、医院的工作人员、政策研究人员、统计分析专家、司法界的法官、律师、第三方调解机构的人员。可以获取研究所需数据，取得访谈对象和问卷调查对象的配合。

正式调研前，课题组着重对调查问卷进行设计论证，对某新生儿专业规模较大的三甲医院副高职称以上新生儿医护人员进行专业的一对一访谈，参考了以往医患纠纷课题问卷，并根据调查对象的特点，对问卷题项和内容进行了设计和调整初步拟定调查问卷。委托具有查新资质的机构进行科技查新，进一步判断问卷的科研创新性。问卷进行现场预调查，根据预调查结果进行问卷修订。

各医疗机构按照课题组要求培训调查员，使其明确调查任务，学会调查方法，掌握正确填写调查表以及复查调查表等技术。纠纷案例调查表和医疗机构问卷留下填写部门联系方式，发现问题及时核对。

1.4 研究方法

1.4.1 文献研究。在国内外各大期刊数据库中检索文献，以“医患纠纷”“新生儿医疗风险”“残疾人救助”“风险分担”“儿科医生待遇”为检索内容，模糊检索所有年份与研究有关的文献。通过对文献的阅读和整理，了解医患纠纷的现状和特征、新生儿医疗的特征、减少医患纠纷存在的困难等内容，为制定调查内容提供参考。

1.4.2 调查问卷。通过文献研究设计调查问卷，调查对象包括新生儿住院患者家属和新生儿科医生护士。调查内容包括调查对象的基本信息、产生纠纷的原因、对医疗意外保险/医疗责任保险的接受度等内容。通过问卷调查，定量分析纠纷成因，探索当前是否具备实施第三方风险分担机制的基础。调查问卷用Epidata 3.1录入并建立数据库，用SPSS 19.0进行数据分析。统计方法包括描述性统计分析和差异性统计分析。其中，差异性统计方法包括卡方检验、秩和检验等，对不同人口社会学特征进行比较分析。

2 概念界定

2.1 医患纠纷

本研究认为医患纠纷是指患方到医疗机构求医过程中，由诊疗行为引发的纠纷和非诊疗的民事行为纠纷。医患纠纷的内涵比较广泛，不仅限于医疗差错等原因引起的纠纷，也包括与医疗过程不相关的其他原因引起的纠纷。

2.2 医疗损害责任和医疗责任保险

根据我国《侵权责任法》第七章，医疗损害责任指医疗机构及医务人员在医疗过程中因过失，造成患者人身损害或者其他损害，应当承担的以损害赔偿为主要方式的侵权责任。医疗责任保险是指投保医疗机构和医务人员在保险期内，因医疗责任发生经济赔偿或法律费用，保险公司将依照事先约定承担赔偿责任。

2.3 医疗意外和医疗意外保险

医疗意外是指医务人员在从事诊疗或护理工作过程中，由于患者病情的特殊、体质的特异而发生难以预料和防范的患者死亡、残疾或者功能障碍等不良损害后果的行为。医疗机构对医疗意外损害后果不承担赔偿责任。医疗意外保险是指患方在治疗前购买了医疗意外保险，在诊疗中发生了医疗意外所致医疗损害后果，保险公司将依照事先合同保险约定承担相应补偿。

2.4 医疗风险

医疗风险广义上是指在整个诊疗过程中，基于医疗技术的局限性和疾病的复杂程度，还有患者体质的特异等原因，可能会导致患者出现损害后果。如：医疗事故、医疗差错、医疗意外及并发症等[3]。

3 结果

3.1 医院新生儿科室现状

6所被调查医院实际开放新生儿专业规模最大的是八一儿童医院，实际开放床位达到375张，拥有医生102名，护士269名。邵阳市中心医院规模最小，拥有床位70张，医生14名，护士35名。医师床位比最高的是北京儿童医院，为0.38，最低的是盛京医院，为0.14。护士床位比最高的是郑州儿童医院，为0.86，最低的是盛京医院，为0.49。医护比最高的是北京儿童医院，为0.56，最低的是郑州儿童医院，为0.21，详见表1。

表1 被调查医院新生儿专业资源配备情况

诊疗量最大的是八一儿童医院，2015年出院新生儿患者6 697人，但平均每医生和护士的出院人数最低，人力配比最高。邵阳市中心医院诊疗量最小，2015年出院新生儿患者2 545人，平均每医生和护士的出院人数均列第2位，人力配比较低。石家庄第四医院的人力配比最低，平均每医生和护士的出院人数分别为188.31人和81.60人，医务人员的工作负荷最重，详见表2。

3.2 患方问卷调查结果

3.2.1 基本情况。本次调查对象为新生儿住院患者家属的基本情况，主要包括年龄、学历、家庭收入情况等。

表2 2015年被调查各医院出院新生儿患者情况

调查过程中尽量选择患者的父母为调查对象，共计232人。其中男性167人，占72.0%，女性65人，占28.0%。患者双亲占被调查者的86.21%，其中患者的父亲占65.1%，患者母亲占21.1%。由于新生儿住院期间，其母亲一般处于产褥期，故患者母亲在被调查者中比例远低于父亲。调查对象平均年龄（33.72±8.30）岁，最小者20岁，最大者69岁；患者父亲平均年龄（31.99±4.93）岁，最小者20岁，最大者50岁；患者母亲平均年龄（30.33±4.54）岁，最小者19岁，最大者47岁。被调查者文化程度在本科及以上者占42.42%，大专者占19.05%，高中及以下者占38.53%。患者家庭常住人口月人均收入在3 000元以下者占15.49%，3000～4999元者占26.99%，5 000～7 999元者占29.20%，8 000～10000元者占13.72%，10000元以上者占14.60%。

3.2.2 住院费用承受能力。41.74%的患者家属表示本次住院费用未超过心理预期，29.56%的人表示超过心理预期，另有28.70%的人由于不清楚本次花费无法与预期费用相比较。20.62%的患者家属表示本次住院费用超过家庭经济承受能力，55.70%的人表示未超过家庭承受能力，另有23.68%的人不清楚本次花费。

3.2.3 纠纷原因。在“您可能因为什么原因投诉医务人员？”的多选题中，选择“医务人员技术水平不高”的比例最高，达到64.25%；其次是“医务人员对病情和医疗措施的告知不充分”，有63.35%；位居第3的是“医务人员态度不好”，有36.65%。除了题目中设置的选项，还有人提出“不能看到孩子”“主观不负责任造成的不良后果”，详见表3。

3.2.4 医疗意外保险接受度。65.45%的被调查者愿意为患者购买医疗意外保险，并且购买意愿随着家庭月人均收入的增加有增加额趋势，其中家庭月人均收入为8000～10000元者购买意愿最高，达到80.00%；家庭月人均收入在3 000元以下者购买意愿最低，有52.94%，详见表4。被调查者的文化程度越高，购买医疗意外保险的意愿越强，详见表5。

以最高赔偿额10万为限，在愿意购买医疗意外保险的患者家属中，28.28%的人愿意支付500元及以上，19.31%的人愿意支付300～499元，16.55%的人愿意支付200～299元，18.62%的人愿意支付100～199元，17.24%的人愿意支付100元以下。其中家庭月人均收入越高者，愿意支付的金额越高，Spearman相关系数为0.356，P＜0.001。愿意支付的金额与文化程度的相关性不显著（P＞0.1）。

不愿意购买医疗意外保险的人中，28.38%的人认为“没必要，不会发生意外”，13.51%的人因为“只保一次住院，太贵”，18.92%的人因为“理赔程序麻烦”，14.86%的人因为“不信任商业保险公司”，24.32%的人因为其他原因不愿意购买，包括“担心医院降低责任心”“担心责任划分不清楚”“不吉利”等。

在家庭月人均收入万元以下的人群中，收入越高不愿意购买的人占比越少。其中家庭月人均收入为8 000～10 000元者中不愿意购买的人仅占20.00%，而家庭月人均收入在3 000元以下者中不愿意购买的人占47.06%，家庭月人均收入过万者中不愿意购买的人占比反而高于8 000～10 000元的人，可能与家庭的经济承受能力有关。初中及以下文化程度者中，52.50%的人不愿意购买医疗意外保险，而这一比例在本科及以上者中仅占26.80%，文化程度越低的人越不愿意购买。说明家庭收入和文化程度是影响购买医疗意外保险的影响因素。

3.3 医务人员问卷调查结果

3.3.1 基本情况。本调查对象为新生儿专业病房的医生和护士，基本情况包括年龄、从业年限。其中医生问卷148份，占44.05%；护士问卷188份，占55.95%。女性为主，占89.12%。被调查者年龄主要集中在26～35岁（50.89%），其次是25岁及以下（27.38%），25岁及以下的护士更是达到了38.83%。在25岁以上的年龄段中，医生的构成比大于护士。84.68%的医护人员职称为初级和中级，副高级职称占11.71%，正高级职称占3.60%，医生中副高及以上职称者占28.57%，而护士中仅占4.84%。50.89%的医护人员从事新生儿医务工作不足5年，21.13%的医护人员从事新生儿医务工作5～9年，从事新生儿医务工作10年及以上者仅占27.98%。

表3 发生医患纠纷原因排序

表4 不同家庭月人均收入者对医疗意外保险购买意愿情况

表5 不同文化程度者对医疗意外保险购买意愿情况

55.26%的被调查者认为与本单位其他科室（非新生儿专业）同年资的同事相比，自己的收入水平属于较低水平；39.64%的人认为自己的收入处于平均水平；仅5.11%的人认为自己的收入处于较高水平。新生儿专业的医护人员普遍认为其收入水平不高，这一情况尤其在医生群体中更为突出。

67.98%的被调查者认为与本单位其他专业（非新生儿专业）同年资的同事相比，自己的工作压力水平属于较高水平；22.96%的人认为自己的工作压力处于平均水平；仅9.06%的人认为自己的工作压力处于较低水平。新生儿专业的医护人员普遍认为自己的工作压力较大。

3.3.2 医护人员认为发生医患纠纷的原因。本部分设置为多选题，48.81%的人选择“医务人员的态度不好”，40.77%的人选择“告知不充分”，36.90%的人选择“看病费用贵”，这3个原因是选择最多的。还有26.49%的人选择“医院检查、缴费等诊疗环节繁杂”，21.73%的人选择“医务人员技术水平不高”，选择其余原因的人则不到20%。还有38人选择了其他原因，但仅少数人写明具体原因，主要有“医患知识不对等”“患者自身有问题”和“预后不佳”。详见表6。

3.3.3 容易发生医患纠纷的患者家属特征。47.45%的医护人员认为“文化程度特别低和文化程度特别高的人更容易发生纠纷”，48.80%和48.40%的医护人员分别认为低年资医生和护士更容易发生纠纷，45.35%的医护人员认为严重缺乏医学常识的患者家属更容易发生纠纷，54.55%的医护人员认为家属对患者预后预期不足和患者预后差同样容易引起医患纠纷。详见表7～10。

3.3.4 医疗责任保险接受度。本部分目的在于研究医务人员对医疗责任保险的接受度。通过评估医务人员是否愿意自费购买医疗责任保险，不愿意购买的原因和愿意支付的金额，为降低医患纠纷对医务人员带来的经济负担提供参考意见。

调查显示，46.36%的医护人员愿意自费购买医疗责任保险，其中男性购买意愿显著超过女性，越高职称医务人员的购买意愿越低，仅有1/3的正高职称医务人员愿意购买，从业15～19年的医务人员购买意愿最低。该结果可能与医务人员的经济承受能力有关，经济承受能力越强，则购买意愿越低。在愿意购买医疗责任保险的医务人员中，54.30%的人愿意支付300元及以下，31.79%的人愿意支付301～500元，13.91%的人愿意支付500元以上。在不愿意购买医疗责任保险的医务人员中，74.01%的人并不是不认可医疗责任保险本身，而是觉得应该由医院出资购买；还有10.73%的人认为理赔上限不够高，起不到应有的作用。8.47%的人认为理赔流程繁琐；3.95%的人认为自认不会发生医疗事故；其他原因占2.82%。该研究显示，医疗责任保险在新生儿专业医务人员中的认可度并不低，进一步推广需要解决的问题是筹资和赔付水平的问题。