丁 宁，沈 莉

（苏州市吴江区第一人民医院医学影像科，江苏 苏州 215200）

鱼骨是消化道常见的异物，常见于口咽部及上消化道[1]，可发生于任何年龄，其中以老年人为高发，因其尖锐并呈刺状，在运行过程中易引起消化道的损伤。腹部消化道的鱼骨虽然发病率比较低，但可引起严重的急腹症。由于鱼骨含钙量高，在MDCT上表现为高密度而易被发现，特别是随着MDCT的快速发展，薄层重建结合各种后处理技术，可明显提高腹部消化道鱼骨的检出率，并能对鱼骨的位置、长度和形态等进行正确评价，为选择内镜治疗还是手术治疗提供更好的方案。本文主要对19例腹部消化道鱼骨影像学表现（包括鱼骨的部位、形状、长度及与周围组织之间的关系）进行回顾性分析并结合相关文献，旨在提高临床及影像科医生对腹部消化道鱼骨的认识。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集我院2005年1月—2016年12月19例腹部消化道鱼骨患者的全部临床和影像学资料进行回顾性分析。男12例，女 7 例，平均为（57.11±15.36）岁（范围 31～86 岁）。 所有患者均有食鱼史，14例患者以急腹症就诊，临床上9例以急性阑尾炎、2例以消化道穿孔、1例以肝脏脓肿及2例以腹痛病因待查收入院，其中2例入院后要求转院治疗；另5例表现为间断性腹部疼痛及不适。这19例患者中，6例经手术及4例经内镜取出鱼骨，2例因转院治疗经临床电话随访证实，7例经临床和CT复查证实。

1.2 检查设备和方法

采用德国西门子炫速双源螺旋CT和飞利浦多排螺旋CT扫描仪。扫描范围从膈顶至盆底全腹部扫描，患者取仰卧位，9例患者仅行平扫，10例患者检查前禁食4～6 h，平扫后行动、静脉双期增强扫描，双期分别在注射对比剂后延迟25～30 s、55～60 s进行。 采用非离子型对比剂（320 mgI/mL），注射器速率 2.5～3.0 mL/s， 剂量 90 mL， 扫描参数：120 kV，120～320 mA/s，螺距分别为 1.0 和 0.6，矩阵 512×512，常规图像层厚5 mm，将重建后的薄层图像1 mm（间隔0.5 mm）传送至西门子MMWP及Syngo.via医学影像显示处理工作站，进行MPR、MIP和VR后处理。

1.3 图像分析

由2名副主任诊断医生分析鱼骨的MDCT影像学表现，分析内容包括鱼骨的长度、密度、形态、位置，鱼骨与邻近器官间的关系以及所引起的并发症。鱼骨的位置根据鱼骨与肠壁间的关系可将鱼骨分为腔内（鱼骨位于消化道腔内）、壁上（鱼骨一端或两端刺入消化道壁内并刺破肠壁）及腔外（鱼骨游离于消化道壁以外）。

2 结果

2.1 手术及内镜结果

19例患者中，6例经手术取出（其中小肠4例、肝左外侧叶1例及腹腔网膜包裹1例），4例经内镜取出 （其中胃部1例、结肠2例及十二指肠1例）。10例经手术或内镜取出的患者中，5例鱼骨位于腔内，3例位于壁上 （其中1例横跨肠壁），1例位于肝脏及1例为腹膜腔网膜包裹。针状鱼骨5例、叉状 2 例和曲形 3 例，长度 12～39 mm，平均（24.80±6.62）mm。

2.2 MDCT 检查结果

MDCT影像学表现：①直接征象：19例鱼骨均表现为骨样高密度影，CT 值 145～365 HU，平均为（301.32±50.78）HU；②间接征象：10例壁上鱼骨9例可见肠壁增厚或局部肠腔增宽，7例肠壁周围脂肪间隙模糊，3例位于回肠的鱼骨2例伴有肠壁穿孔（腹腔内/肠壁周围可见游离气体），其中1例游离气体可见于横结肠下区；2例肠管周围脓肿形成；1例肝左内侧叶伴肝脓肿形成，增强扫描可见环形强化的脓肿壁（图1）；1例腹腔内鱼骨呈肿块样结构，周围脂肪间隙模糊（图2）；③形状、长度及位置：全部鱼骨的一端或两端锐利，9例呈针状，4例呈叉状和曲形6例；长度11～36 mm，鱼骨的长度及位置见表1，其中7例（36.84%，7/19）大于25 mm，腔内、壁上及腔外鱼骨长度分别为（20.43±5.12）mm、（24.70±4.69）mm 及（30.50±7.78）mm。

表1 MDCT上鱼骨的长度、位置及与肠腔的关系

图1 男，83岁，因腹痛、发热就诊。B超提示肝左外侧叶不均质回声；CT增强扫描静脉期 （图1a）显示肝左内侧叶密度不均、内见针状高密度影（长箭头）及环形强化灶，包膜下环形病灶呈背靠背征象（短箭头），提示脓肿的诊断；MPR（图1b）和 MIP（图1c）显示异物呈叉状高密度影。手术证实为鱼骨。图2 女，60岁，左下腹疼痛就诊，经手术证实为鱼骨。 MDCT 连续层面（图2a～2c）显示鱼骨呈弧形骨样高密度影，穿破空肠壁进入腹腔且刺入腹壁引起腹壁脓肿，鱼骨周围可见大网膜包裹。Figure 1.An 83-year-old man'who was hospitalized with abdominal pain and fever.The ultrasonography indicated the echo of the left lateral lobe of the liver was not uniform.The venous phase of enhanced CT scan(Figure 1a)showed the left medial lobe of the liver was heterogeneous with needle-shaped high-density shadow(long arrow)and an annular enhancement sign'and the subcapsular lesion of the liver was shown as a backrest sign(short arrow)'the diagnosis of abscess was indicated;MPR(Figure 1b)and MIP(Figure 1c)showed a fork-shaped hyperdense.A fish bone was proved by operation. Figure 2.A 60-year-old woman'who was hospitalized with left lower abdominal pain'was confirmed by surgery as a fish bone.The continuous scanning levels of MDCT(Figure 2a～2c)showed that the fish bone as curve hyperdense'which was inserted into the abdominal cavity through the jejunum wall'which caused the abdominal wall abscess'and the omentum enwrapped around the fish bone.

3 讨论

3.1 临床特点

鱼骨是消化道较常见的异物，常见于中老年人并以沿海地区为高发。临床上，鱼骨常见于口咽部及食管并可引起粘膜损伤及继发性改变，发生于腹部消化道的鱼骨相对少见。本组鱼骨平均长度为（23.53±6.20）mm，而经手术或内镜取出的鱼骨长度平均为（24.80±6.62）mm，大于腔内游离鱼骨长度（20.43±5.12）mm，同时由于鱼骨尖锐及硬度高（CT 值平均为（301.32±50.78）HU）， 提示较长的鱼骨容易镶嵌至壁上并可刺破肠腔而引起临床症状。根据鱼骨刺入肠壁的深度、对肠壁损伤程度及机体对鱼骨的反应，临床上可表现为急性或慢性腹痛，且腹痛部位与鱼骨所在部位密切相关。本组14例表现为急性腹痛，3例回肠的鱼骨中2例出现穿孔，其中1例伴有结肠下区积气，经手术证实为鱼骨两端均刺入肠壁且破口较大达15 mm，Pinero等研究认为消化道异物致膈下游离气体及气腹少见；未行手术或内镜取出的7例腔内鱼骨中，5例表现为间断性腹部疼痛及不适，2例表现为急性腹痛，可能与鱼骨在移行过程中对肠壁损伤程度不同有关。

3.2 MDCT 表现

腹部消化道鱼骨可表现为直接征象和间接征象。

直接征象主要表现为针状、叉状或弧形骨样高密度影。在MDCT平扫图像上鱼骨的骨样高密度明显高于腹腔实质性脏器的密度，结合MPR、MIP、VR不难发现，据罗敏等[2]报道MPR多方位图像显示鱼刺与周围组织的关系较原始轴位像好，VR显示含钙量高且较大的鱼刺的大小和形态较好，MIP显示含钙量低且较小的鱼刺的大小和形态较好。但有时与术后吻合器等结构难以区分，通过本文的分析我们认为叉状或弧形的鱼骨形态对其鉴别诊断提供重要的参考意义，本文中有73.68%（14/19）的患者可见此征象。但当鱼骨方向与扫描射线相互垂直时，特别是在鱼骨较细时，可表现为点状高密度影，有时可被肠道高密度内容物所掩盖，容易造成漏诊，此时应紧密结合临床病史并通过三维后处理技术（MPR及MIP、VR）仔细加以甄别。

间接征象主要包括：①肠壁增厚或局部肠腔稍扩张、周围脂肪间隙渗出及脓肿。当鱼骨刺入肠壁内可引起肠壁炎性水肿而引起肠壁增厚或局部肠腔扩张，较轻的肠壁增厚在MDCT上有时较难发现。当肠壁水肿较严重或鱼骨穿透肠壁时，炎症可向周围脂肪间隙渗出造成肠壁周围脂肪间隙密度增高，同时由于大网膜的包裹使炎症局限于鱼骨周围并可形成脓肿，在增强扫描时可见环形强化的脓肿壁。虽然单纯轻度肠壁增厚或局部肠腔扩张有时较难识别，但在临床实际工作中，当肠壁增厚或局部肠腔扩张同时伴有周围脂肪间隙渗出或/和周围脓肿形成，应考虑到鱼骨刺入或/和刺破肠壁的可能。本组10例壁上鱼骨中9例可见肠壁增厚，7例肠壁周围脂肪间隙密度增高，2例伴有脓肿形成。②腹腔内积气。在临床上，腹腔内积气常见于溃疡引起的消化道穿孔，而由异物（特别是鱼骨）引起的消化道穿孔很少见，据KO等[3]报道，其发病率常小于1%，本组的发病率高达10.53%（2/19），可能本组统计样本例数量少造成的误差较大有关；同时本组2例腹腔内积气均发生于回肠，可能与回肠冗长、肠壁较薄及小肠运动方式（主要为紧张性收缩和分节运动）有关，在鱼骨移行过程中容易刺破肠壁而造成穿孔。MDCT对腹腔内积气（特别是少量积气）的诊断特别敏感，当鱼骨刺破肠道时，少量积气常积聚于破口周围或局限于所在穿孔肠段所在肠系膜间隙内，将窗宽调至肺窗更有助于对少量气体的诊断，潘昌远等[4]研究指出，根据气体所在部位，及伴随的肠壁增厚，肠腔周围脂肪间隙密度增高、积液，可直观的显示破裂口、异物等征象，可以明确显示穿孔部位。据Cho等[5]研究认为，结肠下区积气提示下消化道穿孔，本组1例回肠穿孔患者表现为结肠下区的积气。③鱼骨穿破肠壁进入邻近组织器官或脂肪间隙。鱼骨由于末端尖锐可刺破肠壁随肠道的运动进入邻近组织器官或脂肪间隙内，虽然临床罕见，但可引起较严重的并发症，如戚悠飞等[6]报道了1例鱼刺所致的食管主动脉瘘，Chiu等[7]报道了1例鱼骨致小肠穿孔的早期表现。本组有2例经手术证实的鱼骨穿破肠壁分别进入腹腔及肝脏。由于肝脏与胃十二指肠结构较为邻近，因此胃十二指肠内鱼骨可刺入胃肠壁并随肠道蠕动进入肝脏并可引起继发性感染，本组1例肝左内侧叶鱼骨在MPR及MIP图像上呈典型的叉状结构，增强扫描肝左内侧叶内可见多个环形强化病灶，包膜下环形强化病灶呈背靠背征象，提示肝脓肿。下消化道鱼骨根据其所在位置可穿破肠壁进入腹腔、膀胱等结构，甚至形成内瘘[8]，本组1例空肠鱼骨穿破肠壁进入腹腔而表现为边缘模糊的肿块样结构、内见弧形骨样高密度，鱼骨的一端刺入腹壁并引起脓肿。因此，在临床工作中，若在腹部消化道以外的组织器官或腹腔脂肪间隙内发现骨样高密度影并周围炎症或脓肿形成时，应考虑到鱼骨的可能。

总之，鱼骨在MDCT上主要表现为骨样高密度影及针状、叉状或弧形结构，在临床工作中，提高影像科医师对鱼骨的诊断意识并结合三维重组技术，可对腹部消化道鱼骨作出快速、准确的诊断并为临床医生的治疗指明方向，同时MDCT结合三维重组技术还可显示鱼骨与肠壁及邻近脏器的关系，可为手术方案的选择提供指导性意义。