冯雨 吴磊 赵沈阳 刘万顼 杨林

食管异物是较常见的急诊病，其中以鱼骨较为多见，故对鱼骨的检出显得尤为重要，既往普遍应用食管钡餐等方法作为影像学首选，然而该方法对较细及隐匿性鱼骨敏感性较低，且不恰当的处理，可造成食管损伤，更为严重的后果，可导致纵隔脓肿，食管-主动脉瘘等。因此，准确即时明确诊断在患者救治中起重要作用。有研究显示螺旋CT（spiral CT）平扫对于食管内鱼骨异物的敏感性和特异度较高［1］。然而在临床工作中，通过随访发现其存在CT 假阴性，而喉镜等检查阳性情况。本文探讨多层螺旋CT（MSCT）在食管鱼骨异物检查中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取江浙沪地区8种较常食用鱼骨（鲈鱼、鲫鱼、鲳鱼、鳙鱼、黑鱼、黄颡鱼、龙头鱼、带鱼），每一类中随机选取粗细不等鱼骨各10 根，使用千分尺测得每根鱼骨最粗处直径，每根鱼骨测量3 次，取平均值。取生猪食管1 条，将猪食管纵行剖开，按鱼种类将鱼骨分别置入猪食管中，鱼骨以任意方向插入，用直尺测量每根鱼骨距食管上口距离，标记位置，闭合食管。

1.2 方法 （1）检查方法：通过128 层螺旋CT（SIMENS definition AS+）对取材进行扫描。CT 扫描参数：管电压100KV，视野60，层厚1.0mm，层间距1.0mm；采用西门子AW4.2 工作站进行图像后处理及二、三维重建，将后处理数据传入GE PACS 3.0 工作站进行阅片。（2）图像处理：将CT 原始扫描资料及1.0mm 重建影像传至AW4.2 工作站进行后处理。重建方法：①多平面重组（MPR）：对鱼骨进行冠状位和矢状位或斜位观察并定位；②3D 重建：应用最大密度投影（MIP）显示鱼骨的形态。所有图像均采用双盲法由两名主治医师进行阅片，记录每组所显示食管内鱼骨数量，并测得其最大CT 值。未显示食管CT 值设为0。

1.4 统计学分析 采用SPSS11.5 统计学软件进行分析。计数资料以（±s）表示，本t 检验测得所有鱼骨直径和CT 值的均数及方差，利用相关分析测得鱼骨直径与其CT 值的相关性，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同鱼类鱼骨异物CT 显示 除龙头鱼外7 种鱼骨各部位鱼骨大部分可清晰显示（见图1），鱼骨总检出率76.25%。其中龙头鱼鱼骨检出率10%（见表1）。

表1 不同鱼类鱼骨异物CT显示

图1 8种鱼不同粗细的鱼骨在猪食管内的显示情况

2.2 各组鱼骨平均直径及平均CT 值 8 种鱼共80根鱼骨，平均直径（0.37±0.29）mm，平均CT 值（140.80±92.94）Hu（见表2）。除龙头鱼及带鱼鱼骨检出率较低外，其余6 种鱼的直径与CT 值呈明显正相关（r=0.74，P＜0.001）（见图2）。

表2 各组鱼骨平均直径及平均CT值（±s）

表2 各组鱼骨平均直径及平均CT值（±s）

鱼骨 鲈鱼 鲫鱼 鲳鱼 鳙鱼 黑鱼 黄颡鱼 龙头鱼 带鱼直径（mm） 0.45±0.33 0.40±0.27 0.21±0.48 0.44±0.26 0.40±0.08 0.43±0.10 0.37±0.71 0.26±0.17 CT值（Hu） 198.70±39.29 173.90±105.29 122.40±63.11 160.70±105.72 196.70±51.92 174.60±43.10 9.20±29.10 90.20±100.23

图2 鱼骨直径与CT值呈线性相关

3 讨论

传统对于鱼骨等食管异物诊断，多依靠透视、食管吞钡挂棉等检查。然而，有时因鱼骨的种类、大小、位置、嵌入方向不同，透视难以发现［2-3］。食管吞钡挂棉检查，据相关文献报道［4］，其敏感性为28.57%，假阴性率为71.43%，检出率较低，且易对食管造成损伤。本资料显示，MSCT 对鱼骨的检出率比食管吞钡挂棉检查明显提高，约76.9%～87.1%，尤其是对于淡水鱼鱼骨的检出率［5］。

本资料显示，淡水鱼鱼骨的直径与其CT 值呈明显正相关，鱼骨的直径越大，越容易在MSCT 上检出。同时，发现直径＜0.18mm 鱼骨以及大多数的龙头鱼骨，均无法明确显示，可能较细鱼骨直径无法满足MSCT对于最小体积或结构的识别能力，故无法明确显示。当所扫描鱼骨钙质等含量较低，如“龙头鱼”等软骨鱼类，其密度低于MSCT 所分辨范围，亦不能明确显示。而当龙头鱼鱼骨直径＞20mm 时，MSCT 上可以明确显示。这从一定程度上表明，无论何种鱼类，当鱼骨直径大于一定程度时，均可在MSCT 上显示。

综上所述，影响鱼骨检出率的因素除鱼骨直径，还包括鱼骨的组成成分，即鱼骨的密度。本资料中，淡水鱼鱼骨的密度普遍高于海水鱼，从而可在较小的直径被检出。因此，在临床工作中，建议临床医师在详细询问病史后，对不同种类鱼骨及不同粗细鱼骨采取不同的检查方法以明确诊断，对于淡水鱼骨及部分直径较粗的海水鱼骨，推荐采取MSCT 及后处理重建技术，对于类似“龙头鱼”及直径细小鱼骨等，建议直接行喉镜检查，以免发生漏诊，造成伤害。