2017年6月8日上午，南京市鼓楼区江苏路30号江苏康达妇幼保健服务有限公司厨房发生液化石油气泄漏爆燃事故，造成2人当场死亡，8人受伤。6月18日1名伤者因救治无效死亡。依据《安全生产法》的有关规定，南京市政府成立“6·8”爆燃较大事故调查组开展事故调查工作。

操作不当，液化气瓶成“炸弹”

经事故调查组调查，事故直接原因主要是YSP118Ⅱ型液化气气瓶在无气化装置的场所使用，操作人员操作失当打开液相阀门，造成液化气液体从气瓶液相阀迅速泄漏气化，且处置不当，导致泄漏的液化气在气瓶储存间及厨房内部遇到激发能源发生两次爆炸。

江苏康达妇幼保健服务有限公司安全生产管理制度不健全，未与南京尧舜燃气有限公司签订供气用气合同，未安排专人负责气瓶安全管理工作，未对涉及气瓶操作人员开展燃气安全使用知识培训，致使更换使用新类型气瓶的情况未能交接、操作人员操作气瓶及应急处置不当，导致液化气泄漏发生爆炸，是造成这起事故发生的主要原因。

燃气公司安全管理混乱，误送“气体”酿灾祸

南京尧舜燃气有限公司安全生产主体责任不落实，安全生产管理制度不健全，提供不真实材料获取燃气经营许可，未与江苏康达妇幼保健服务有限公司签订供气用气合同，未根据YSP118Ⅱ型气瓶适用范围制定相应的安全管理制度，对送气服务人员安全教育培训不到位，致使送气服务人员将YSP118Ⅱ型送至没有气化装置的场所使用，是造成这起事故发生的重要原因。而南京益百石化有限公司作为气瓶安全全面负责单位，安全生产主体责任不落实，安全生产管理制度不健全，未根据YSP118Ⅱ型气瓶适用范围制定相应的安全管理制度，对南京尧舜燃气有限公司安全教育及督促不到位，致使南京尧舜燃气有限公司将YSP118Ⅱ型气瓶送至无气化装置的场所使用，是这起事故发生的又一重要原因。

鼓楼区湖南路街道及区卫计局、市建委南京市燃气管理处、市公安局鼓楼区分局消防大队、鼓楼派出所及其工作人员履行安全监管职责不到位，致使瓶装液化气经营和使用环节存在的安全隐患没有得到有效排查和整治，这也是造成这起事故发生的原因之一。

一查到底，严肃追责

这起事故发生的主要原因是企业安全生产主体责任不落实。经调查组认定，对相关责任人给予了严肃追责。袁某，江苏康达妇幼保健服务有限公司厨师，安全意识淡薄，未能将更换使用的新类型YSP118Ⅱ型气瓶及南京尧舜燃气有限公司送气服务人员王小东交代的该类型气瓶液相阀不能打开的情况告知本单位相关人员，致使操作人员操作失当，导致事故发生，对该起事故发生负有重要责任，建议移送司法机关追究刑事责任（已取保候审）。

王某某，南京尧舜燃气有限公司送气服务人员，安全意识淡薄，将YSP118Ⅱ型气瓶送至无气化装置的场所使用，对YSP118Ⅱ型气瓶安全使用交底不清，对该起事故发生负有重要责任，建议移送司法机关追究刑事责任。

张某，南京尧舜燃气有限公司实际控制人，安全生产职责不落实，未针对YSP118Ⅱ型气瓶适用范围制定相应的安全管理规章制度，对员工安全教育培训不到位，致使气瓶运输人员、送气服务人员将YSP118Ⅱ型气瓶送至没有气化装置的场所使用，对该起事故发生负有重要管理责任，建议移送司法机关追究刑事责任。

戴某某，南京益百石化有限公司法定代表人，安全生产职责不落实，未针对YSP118Ⅱ型气瓶适用范围制定相应的安全管理制度，长期对不符合安全规范技术要求的气瓶进行充装，对气瓶管理失控，对南京尧舜燃气有限公司相关人员安全教育督促不到位，致使南京尧舜燃气有限公司向没有气化装置的用户提供YSP118Ⅱ型气瓶，对这起事故发生负有重要管理责任，建议由安全生产监管部门依据《中华人民共和国安全生产法》处上一年年收入百分之四十的罚款。

孙某某，江苏康达妇幼保健服务有限公司总经理，安全生产职责不落实，未建立安全生产管理制度和安全生产责任制，未安排专人负责气瓶安全工作，未组织制定燃气气瓶使用管理制度，未组织对涉及气瓶操作人员进行燃气使用安全教育和培训，对该起事故发生负有管理责任，建议由安全生产监管部门依据《中华人民共和国安全生产法》处上一年年收入百分之四十的罚款。

（本刊综合）