张 翼，廖远高

失眠障碍是最常见的睡眠障碍，是由于入睡或睡眠持续困难所导致的睡眠质量和时间下降，不能满足正常生理和体能恢复的需要并影响正常社会功能的一种主观体验。据流行病学研究结果显示失眠障碍的发病率高达10%，且逐年上升［1］。失眠不仅影响人们的生活质量，还可以导致疾病的发生［2］。例如慢性失眠经常合并心理情绪障碍疾病，主要是抑郁和焦虑［3］，而抑郁和焦虑等情绪障碍又会加重失眠的症状。右佐匹克隆是一种非苯二氮类的睡眠改善药物，因其成瘾性小和安全性高在临床广泛应用。但单纯应用该药物治疗伴有抑郁焦虑的失眠往往效果欠佳，对情绪障碍无改善作用。舍曲林是一种选择性的5-羟色胺再摄取抑制药，是常用的抗抑郁药物，对伴随的焦虑也有一定的疗效。该研究应用舍曲林联合右佐匹克隆治疗伴有抑郁焦虑症状的失眠患者，观察其对患者失眠症状的改善作用和对抑郁焦虑情绪的影响。现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 选取2014年—2016年在笔者所在医院神经内科门诊就诊的失眠伴抑郁焦虑状态的患者102例。其中男46例，女56例；年龄27～79岁，平均（56．43±12．81）岁；病程 0．25～21 年，平均（4．67±4．61）年。 入组的 102 例患者随机分成对照组和治疗组各51例。其中对照组男22例，女29例；平均年龄（56．86±13．21）岁；平均病程（5．08±4．86）年。治疗组男24例，女27例；平均年龄 （55．49±12．24）岁；平均病程（4．25±4．36）年。治疗组有 1 例退出，最终50例完成试验。两组患者治疗前性别、年龄、文化程度、病程经统计学分析无显著性差异（P＞0．05），具有可比性。

纳入标准：（1）符合《中国精神障碍分类及诊断标准第三版》（CCMD－3） 中失眠症的诊断标准［4］；（2）匹茨堡睡眠质量指数量表（PSQI）评分总分＞7分。 （3）汉密尔顿抑郁量表（HAMD17）总分≥8 分，汉密尔顿焦虑量表（HAMA14）总分≥7分。

排除标准：（1）1个月内曾服用过其他抗抑郁、抗精神病及镇静催眠药物。参照《CCMD－3》失眠症诊断标准以及《成人失眠诊断治疗指南》，在纳入患者时，选用原发性失眠患者，即排除失眠是由于精神障碍疾病所导致的继发性失眠患者。原发性失眠的诊断缺乏特异性指标，是一种排除性诊断。在询问病史时需详细了解患者既往的病史，以及焦虑抑郁的相关症状与失眠症状的时间先后关系。由于失眠常与焦虑抑郁等疾病伴随发生，在实际操作中，有时很难绝对区分失眠与这些疾病之间的因果关系。（2）严重痴呆、意识障碍无法正常交流者。（3）合并其他心肺肝肾等严重躯体疾病者，合并有其他精神类疾病的患者。按照入组顺序随机分为对照组和治疗组各51例，均已签署知情同意书。该研究取得医院伦理委员会的批准。试验过程采取双盲法。

1.2给药方法 两组患者均接受药物治疗及睡眠卫生教育。治疗组每天服用舍曲林（左洛复，辉瑞制药有限公司）50 mg，视患者的具体情况1周后加量至100 mg，并睡前服用1片右佐匹克隆（伊坦宁，成都康弘药业有限公司）剂量为3 mg，连续服用8周。对照组睡前服用1片右佐匹克隆并等量于舍曲林的安慰剂。

1.3观察指标 所有患者在治疗前及治疗后8周进行两次HAMD、HAMA及PSQI评分。采用PSQI评分来评价患者的睡眠质量。PSQI中18个评价条目被划分为7个因子，每个因子按0～3分等级计分，累加各因子得分为PSQI总分，总分越高，睡眠质量越差。计算PSQI评分减分率。PSQI减分率=（治疗前 PSQI评分－治疗后 PSQI评分）/治疗前PSQI评分×100%，疗效判定：PSQI评分减分率≥75%或PSQI评分≤7分为痊愈，50%～74%为显效，25%～49%为有效，＜25%为无效。总有效率=（痊愈+显效+有效）/总例数×100%。采用HAMD及HAMA评分来评价患者焦虑和抑郁情绪的变化。HAMD采用17项版本，评分值越高，抑郁程度越严重。HAMA采用14项版本，评分值越高，焦虑程度越严重。实验中精神量表的评定由两位心理科医师进行。于治疗前和治疗后8周末进行实验室检查，包括血、尿常规和肝肾功能、心电图检查，并记录不良事件。

1.4统计学分析 两组患者相关数据资料采用SPSS 12．0软件进行统计学分析，计量资料采用x±s表示，计数资料采用百分率表示。治疗组和对照组治疗前后的比较采用独立样本的t检验。治疗有效率的比较采用秩和检验。一般资料的比较采用Mann－Whitney U 检验，p＜0．05 为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者治疗前后PSQI、HAMD及HAMA评分比较 两组患者治疗前PSQI、HAMD及HAMA评分差异均无统计学意义（P＞0．05）。组内比较，治疗8周后两组患者PSQI评分均较治疗前有明显下降（p＜0．05）， 治疗组 HAMD 及 HAMA 评分较治疗前有显著下降 （p＜0．05）， 而对照组HAMD及HAMA评分较治疗前无显著变化（P＞0．05）。两组间比较，治疗8周后，治疗组PSQI、HAMD及HAMA评分均明显低于对照组（p＜0．05）。 见表1。

2.2两组患者临床疗效的比较 对照组和治疗组治疗的总有效率分别为76．5%和90．0%，两者差异有统计学意义（Z=－3．803，P=0．00），见表2。

表1　两组患者治疗前后PSQI、HAMD及HAMA评分比较

表2　两组患者临床疗效的比较

2.3不良反应 治疗期间治疗组患者出现头晕2例，口干3例；对照组出现头痛1例，乏力1例，口干2例，均较轻微，患者可以接受并坚持服药。两组均未见其他明显药物不良反应的发生，治疗后两组患者各项实验室检查均无明显异常改变。

3　讨论

失眠障碍是神经科最常见的睡眠障碍。通常表现有入睡困难、夜间易醒、醒后再次入睡困难和早醒等。随着社会发展和生活节奏的加快，人们身心压力增大，原发性失眠的发病率也明显增高。国内流行病学研究发现普通成年人群中失眠的患病率接近9%［5］。失眠可影响人们的日间功能，还可增加人体罹患其他疾病的风险，如Ⅱ型糖尿病、高血压、心血管疾病甚至癌症［2］。睡眠对情绪的调节和稳定具有重要作用，长期慢性失眠还可导致情绪障碍特别是抑郁和焦虑的发生。已有研究表明失眠是抑郁症的独立危险因素［6］。国内一项调查显示失眠患者中伴发焦虑或抑郁的发生率高达61.5%［7］。因此，对于失眠要早期进行治疗和干预，对于慢性失眠的患者，需评估其是否同时合并有焦虑抑郁等其他情绪障碍，并进行综合性治疗。

目前用于失眠的药物主要是镇静催眠类药物。右佐匹克隆作为非苯二氮类镇静催眠药的代表，较之传统的苯二氮类药物具有疗效好、起效快、成瘾性小及安全性高的优点［8］，目前已跻身治疗原发性失眠的一线用药。该研究中，对照组患者单用右佐匹克隆治疗后，其PSQI评分较治疗前有显著的下降，治疗有效率为76.5%。与以往的研究结果基本一致［9］。但对照组患者治疗后HAMA及HAMD评分较治疗前无明显下降，提示右佐匹克隆对于焦虑和抑郁几乎无改善作用。

舍曲林是选择性5-羟色胺再摄取抑制药（SSRI），通过抑制突触对5-羟色胺的再摄取，增加突触间隙内5-羟色胺的水平而发挥抗抑郁疗效。该研究中治疗组联用舍曲林和右佐匹克隆，患者的HAMA和HAMD评分较对照组明显下降，同时PSQI评分较之对照组下降也更显著，提示对失眠治疗的有效率更高。首先，已有研究显示舍曲林可以改善睡眠。美国一项针对舍曲林对抑郁患者睡眠结构的影响的研究发现对比安慰剂组舍曲林可以增加第一个睡眠周期中的深睡眠时间 （δ波睡眠），延长快速眼动睡眠潜伏期，对快速眼动睡眠期具有明显强化和巩固作用［10］。国内一项研究评估舍曲林对合并失眠的抑郁患者多导睡眠图的影响，结果显示口服舍曲林后，患者的睡眠效率逐渐上升，睡眠潜伏期逐渐缩短，Ⅲ期睡眠的睡眠长度和比例也逐渐上升，在改善患者睡眠质量的同时也促进了抑郁症状的缓解［11］。其次，焦虑抑郁的情绪对睡眠有负性的影响，焦虑抑郁障碍可以引起和加重睡眠障碍。舍曲林通过调节患者的焦虑和抑郁情绪也起到改善患者睡眠质量的作用。

综上，联合使用舍曲林和右佐匹克隆在治疗失眠合并焦虑抑郁的疗效方面较单用右佐匹克隆的疗效更为突出，无明显不良反应，值得在临床推广使用。

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