田雪丹，张 岩，陈语霖，马子龙，刘洪玮

手术时以及术后保持良好的镇痛效果可有效减轻机体的应激反应，有利于患者的康复，是舒适化医疗中的重要组成部分。腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC） 具有创伤小、术后恢复快的优点，但仍有部分患者术后疼痛显著［1］。有研究表明［2，3］，腹横肌平面（TAP）阻滞可用于各类成人腹部手术，同时作为多模式镇痛的组成部分，可以明显减轻术后疼痛，促进术后康复。右美托咪定是一种特异性α2受体激动药，能有效降低插管和拔管时血流动力学和血浆儿茶酚胺水平［4］，显著增强局部麻醉药的阻滞效果并延长阻滞时间［5］。笔者采用右美托咪定复合罗哌卡因减少腹腔镜胆囊切除术中阿片类药物剂量及延长术后镇痛时间，现将效果观察报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 收集2016年10月—2017年4月择期行腹腔镜胆囊切除术的患者60例，手术时间均在2 h以内，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，年龄25~60岁。排除严重心肺疾病、窦性心率过缓、术前凝血功能异常、BMI≥30、穿刺部位皮肤有感染及破损者。运用随机数字表法，将患者分为右美托咪定组（DR组）和罗哌卡因组（R组），每组30例。两组的年龄、BMI和手术时间差异比较均无统计学意义 （P＞0.05）。

1.2麻醉方法 全部患者入院后行健康宣教及心理疏导，不使用术前药物。入室后常规监护并开放外周静脉通路，记录BP基础值（每分钟测1次BP，测量3次，其平均值为基础值）。静脉给予咪达唑仑0.02 mg/kg镇静后进行双侧TAP阻滞，15 min后确认无局麻药不良反应发生，进行麻醉诱导：静脉注射舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚2~2.5 mg/kg、罗库溴铵0.6~0.8 mg/kg，气管插管完成后机械通气，术中维持 CO2气腹压力 12~15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。选取全凭静脉麻醉，麻醉医师根据术中患者的BP和HR变化，调整瑞芬太尼和丙泊酚的输注剂量，且瑞芬太尼剂量不低于0.1 μg/mg·min。SBP低于基础值的70%时，静脉注射多巴胺1~5 μg/kg，手术结束停注丙泊酚和瑞芬太尼。患者自主呼吸、意识恢复，拔除气管导管，送回病房监护观察。

1.3TAP阻滞方法 根据 Hebbard［6］描述的方法进行腹横肌平面（transversus abdominis plan，TAP）阻滞，患者仰卧位，腹壁常规消毒铺巾，操作者持超声探头由剑突沿肋缘下缘向外侧移动，可识别腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌及其表面的筋膜层，神经阻滞针采用平面内进针法进行操作，确认针尖位于腹内斜肌与腹横肌筋膜层之间，双侧穿刺，每侧注射1/2药物，DR组注射0.375%罗哌卡因+右美托咪定（0.5 μg/kg）20 ml，R 组注射 0.375%罗哌卡因 20 ml，可见在腹内斜肌和腹横肌间筋膜形成一梭形的无回声区域，对侧采用同样方法和剂量实施 TAP阻滞，双侧共计40 ml。

1.4观察指标 记录患者入室后 3 min（T0）、手术开始时（T1）、拔管时（T2）的 SBP、DBP、HR，手术时间、苏醒时间、拔管时间、术中丙泊酚和瑞芬太尼的输注量。运用VAS法评价在患者术后2 h、6 h、12 h及24 h时静息状态下的疼痛程度。

1.5统计学分析 采用SPSS 19.0统计分析。计量资料以均值±标准差（x±s），组间比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

DR组T1~T2时SBP、DBP、HR明显低于 R组，差异具有统计学意义（P<0.05）。与T0时比较，DR组T1~T2点SBP水平明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。 见表1。

表1　2 组不同时点 SBP、DBP、HR 比较（x±s，n=30）

DR组患者睁眼时间、拔管时间与R组相较明显缩短，术中使用丙泊酚和瑞芬太尼的剂量明显减少，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2　2组苏醒时间及药物剂量的比较（x±s，n=30）

DR组在术后4 h、6 h、12 h的镇痛效果优于D组，差异具统计学意义（P<0.05），两组患者术后2 h、24h的VAS评分无统计学差异（P＞0.05）。见表3。

表3　2组术后各时间点VAS评分（x±s，n=30）

DR组中有两名患者出现术中低血压现象，分别静脉注射多巴胺2 mg、2.5 mg，两组均未发生局麻药不良反应。

3　讨论

疼痛是术后的主要不适，TAP阻滞可提供良好的前腹壁镇痛，腹腔镜胆囊切除手术切口位置一般位于剑突下，故采用肋缘下 TAP 阻滞［6］，Hebard［6］转变进针位置、沿肋缘下方行TAP阻滞，阻滞平面可为剑突至耻骨联合。有分析［7］表明，TAP阻滞可减少阿片类药物的用量，增强术后早期和晚期镇痛效果。行TAP阻滞时，超声引导可监测穿刺针的方向和位置，有效地减少了药物注射入血管的概率，保证神经阻滞成功率，减少盲穿造成局麻药不良反应的发生。

低浓度罗哌卡因具有心脏毒性小，感觉运动阻滞分离的特性，常用于神经阻滞，而其血浆清除率高、半衰期及作用时间较短的特性，限制了其临床应用。Kazuya等［8］运用低浓度罗哌卡因行肋缘下TAP阻滞，结果显示12例中有7例的动脉血浆罗哌卡因浓度在30 min时即开始下降。右美托咪定为特异性高选择性α2肾上腺受体激动药，能抑制中枢交感神经，减少突触前膜释放去甲肾上腺素，有文献［9］表明，周围神经注射加用右美托咪定可显著增强局部麻醉药的阻滞效果和延长阻滞时间。该研究结果显示，右美托咪定通过减轻炎症反应、优化微环境、抑制去甲肾上腺素释放、阻断伤害性疼痛信号的传导和抑制阳离子超极化而延长神经阻滞时间，从而增强了罗哌卡因的神经阻滞效果，减少了阿片类镇痛药物的使用。另外，在麻醉苏醒期，DR组BP和HR同样较R组平稳，表明右美托咪定抑制了拔管应激反应，有利于维持拔管期血流动力学稳定。同时，由于右美托咪定缓慢吸收入血后，作用于外周和中枢α2肾上腺能受体，联合罗哌卡因在术后24 h内为患者提供了良好的镇静效应，缓解疼痛，抑制应激反应，有利于患者休息与康复。

综上所述，超声引导下右美托咪定联合罗哌卡因行TAP阻滞，可以减少腹腔镜胆囊切除术中镇静药物和阿片类药物的用量，延长术后镇痛时间，为患者提供良好的术后镇痛，有利于患者的快速康复。

［1］ GUO W，LIU Y，HAN W，et al.Randomized trial of immediate postoperative pain following single-incision versus traditional laparoscopic cholecystectomy［J］.Chin Med J（Engl），2015，128（24）：3310-3316.

［2］ DE OLIVEIRA GS JR，CASTRO-ALVES LJ，NADER AK，et al.Transversus abdominis plane block to ameliorate postoperative pain outcomes after laparoscopic surgery：a meta-analysis of randomized controlled trials［J］.Anesth Analg，2014，118（2）：454-463．

［3］ YU N，LONG X，LUJAN-HERNANDEZ JR，et al.Transversus abdominis-plane block versus local anesthetic wound infiltration in lower abdominal surgery：a systematic review and metaanalysis of randomized con-trolled trials［J］.BMC Anesthesiol，2014，14（1）：121．

［4］ TALKE P，CHEN R，THOMAS B，et al.The hemodynamic and adrenergic effects of perioperative dexmedetomidine infusion after vascular surgery［J］.Anesth Analg，2000，90（4）：834-839.

［5］ ALI ERDOGAN M，POLAY A，YUCEL A，et al.Effects of perineural administration of dexmedetomidine in combination with levpbupivacaine in rat sciatic nerve block［J］.Curr Ther Res Clin Exp，2013，74（1）：74-78.

［6］ HEBBARD P.Subcostal transversus abdominis plane block under ultrasound guidance［J］.Anesth Analg，2008，106（2）：674-675．

［7］ DE OLIVEIRA GS JR，CASTRO-ALVES LJ，NADER AK，et al．Transversus abdominis plane block to ameliorate postoperative pain outcomes after laparoscopic surgery：a meta-analysis of randomized controlled trials［J］.Anesth Analg，2014，118（2）：454-463．

［8］ TOJU K，SHIRAISHI K，HAKOZAKI T，et al.Plasma ropivacaine concentration following ultrasound-guided subcostal transversus abdominis plane block in adults［J］.J Anesth，2015，29（1）：146-148．

［9］姜小军，陈志佩.B超定位下右美托咪啶联合左布比卡因在老年患者臂丛神经阻滞麻醉中的效果观察［J］.现代实用医学，2016，28（1）：70-71.