马林　黄坚　张治芬

在受孕过程中，优质的胚胎与良好的子宫内膜容受性是成功妊娠的关键。子宫内膜受卵巢性激素的影响，呈现周期性的变化。这些激素在不同条件下浓度发生改变，通过与受体相互作用，并与分泌蛋白和细胞因子共同调节子宫内膜状态。雌激素和孕激素是胚胎植入过程中起主导作用的性激素，生理水平的雌二醇（E2）、孕酮（P）及两者的协同作用是成功妊娠的重要条件之一[1]。在控制性超促排卵（COH）过程中，因药物干预，可能出现多卵泡发育及高于自然周期的性激素水平[2]。高于生理水平的雌激素和孕激素是否影响卵泡质量、子宫内膜容受性及妊娠结局，是目前临床研究的热点。本研究通过对临床病例进行回顾性分析，根据不同促排卵方案进行分组，分析各组间人绒毛膜促性腺激素（HCG）注射日（HCG日）E2、P水平及P与E2比值（P/E2）与妊娠结局的关系，探讨在辅助生育过程中雌激素和孕激素对子宫内膜容受性和妊娠结局的影响，现报道如下。

1　对象和方法

1.1对象回顾性选取2013年2月至2015年8月于本院就诊的不孕患者64例（80个促排卵周期）。患者均为排卵异常或不明原因不孕的女性，经输卵管造影显示至少有一侧输卵管通畅，子宫和卵巢形态正常、无器质性病变，基础性激素正常，男方精液检查正常。其中19例（24个促排卵周期）应用枸橼酸氯米芬（CC，中国上海衡山药业有限公司）促排卵（CC组），17例（23个促排卵周期）应用CC+注射用尿促性腺激素（HMG，中国上海第一生化药业有限公司）促排卵（CC+HMG组），18例（20个促排卵周期）应用HMG促排卵（HMG组），10例（13个促排卵周期）应用来曲唑（LE，中国江苏恒瑞医药股份有限公司）促排卵（LE组）。4组患者年龄、不孕年限比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1　4组患者年龄、不孕年限比较

1.2方法4组患者均予月经周期第10天开始进行超声卵泡监测，发现两侧卵巢共有1～3个卵泡直径≥18mm者，判断为卵泡成熟，确定HCG日；于HCG日肌肉注射HCG 5 000～10 000U，促进卵泡成熟并诱发排卵，指导患者同房时间；经超声检查证实排卵后，给予地屈孕酮（荷兰AbbottBiologicalsB.V.公司）口服10mg进行黄体功能支持，2次/d。若有3个以上卵泡直径≥15mm，考虑过度刺激，予取消促排卵周期。

1.2.1CC组患者月经周期第5天开始口服CC，50～100mg/d，共5d。

1.2.2CC+HMG组患者月经周期第5天开始口服CC，50～100mg/d，共5d；于周期第10天开始根据卵泡生长大小，每日或隔日肌肉注射HMG 75～150U，至HCG日前1d。

1.2.3HMG组患者月经周期第5天开始肌肉注射HMG，75～150 U/d，共5d；于周期第10天开始根据卵泡生长大小，每日或隔日肌肉注射HMG 75～150U，至HCG日前1d，至超声观察卵泡达到成熟停用。

1.2.4LE组患者月经周期第3～5天开始口服LE 2.5mg/d，共5d。

1.3E2、P水平检测与妊娠结局随访于HCG注射日注射前取患者静脉血3ml，分离血清，采用化学发光免疫法检测，应用西门子Adviacentaur全自动化学发光免疫分析仪以及配套试剂，测定血清E2、P水平，计算P/E2[孕激素（ng/ml）×1 000/雌二醇（pg/ml）]。HCG日14d后，若血HCG阳性提示妊娠；2～4周后B超检查，于宫腔内见到孕囊、原始心管搏动者确诊临床妊娠，并随访妊娠结局。

1.4观察指标（1）观察并比较4组患者的妊娠率。（2）观察并比较4组患者的HCG日血清E2、P水平及P/E2。（3）观察并比较妊娠患者与未妊娠患者的HCG日血清E2、P水平及P/E2。

1.5统计学处理应用SPSS 19.0统计软件；计量资料以表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK检验；计数资料以频数和构成比表示，组间比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.14组患者妊娠率比较CC组患者妊娠2例，妊娠率10.5%；CC+HMG组患者妊娠8例，妊娠率47.1%；HMG组患者妊娠8例，妊娠率44.4%；LE组患者妊娠2例，妊娠率20.0%。CC+HMG组、HMG组患者妊娠率均高于CC组，差异有统计学意义（均P＜0.05），其它各组间妊娠率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.24组患者HCG日血清E2、P水平及P/E2比较见表2。

表2　4组患者HCG日血清E2、P水平及P/E2比较

由表2可见，4组患者HCG日血清E2水平比较差异有统计学意义（P＜0.05）；组间两两比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。4组患者HCG日血清P水平比较差异有统计学意义（P＜0.05）；组间两两比较，CC+HMG组、HMG组、LE组与CC组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），CC+HMG组与HMG组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。4组患者HCG日P/E2比较差异有统计学意义（P＜0.05）；组间两两比较，LE组与CC组、CC+HMG组、HMG组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.3妊娠患者与未妊娠患者HCG日血清E2、P水平及P/E2比较见表3。

表3　妊娠患者与未妊娠患者HCG日血清E2、P水平及P/E2比较

由表3可见，妊娠患者与未妊娠患者HCG日血清E2、P水平及P/E2比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

3　讨论

性激素在胚胎发育和子宫内膜之间的同步调控成熟是妊娠的关键，雌激素和孕激素可通过影响子宫内膜胞饮突、子宫内膜基质发育、子宫内膜着床相关因子等改变子宫内膜容受性[3]。在胚胎着床过程中，子宫内膜处于生长动态阶段，雌激素启动子宫内膜的增殖，诱导孕激素受体的产生，而孕激素受体产生的黄素化开启着床窗。受雌激素和孕激素协同作用，子宫仅在很短的窗口期内允许胚胎着床。

雌激素是胚胎着床过程所必须的，低水平雌激素能使子宫内膜接受胚胎的信息传递[4]，且能控制种植窗期的长短，高水平雌激素则会缩短种植窗，使其很快关闭，同时引起植入相关基因表达异常，包括高雌激素作用下子宫内膜分泌不足、腺体和间质发育不同步、雌激素和孕激素受体表达下降和胞饮突过早表达，以及IL-6和IL-11等着床相关因子在超高雌激素水平下表达下降等[5]，从而刺激内膜胶原纤维过度增生，引起容受性下降和着床失败，降低种植率。

在女性生理周期中，当一个卵泡近成熟时，血清E2水平可达300pg/ml。在COH周期中，由于外源药物的使用，启动的卵泡个数增加，血清E2水平常常超过生理水平。有研究显示，每卵泡的E2水平＞600 pg/ml时，临床妊娠率和胚胎种植率最低，E2水平在HCG日＞3 000pg/ml时可能通过影响胚胎与子宫内膜的同步发育和子宫内膜的容受性而影响妊娠结局[6]。也有研究认为HCG日血清E2水平无论高低，在卵裂率、胚胎植入率、临床妊娠率、流产率等方面比较差异均无统计学意义[7]，表明HCG日E2水平高低与临床妊娠率无关。本研究结果显示，不同药物参与的COH周期中HCG日的E2水平均有差异，但妊娠患者与未妊娠患者HCG日E2水平比较无统计学差异，这提示HCG日血清E2水平与妊娠率并无直接相关性。

孕激素是子宫内膜容受性形成并与囊胚同步发育的决定性因素，缺乏孕激素可使胚泡与子宫内膜黏附失败。一般认为，增生末期血清P水平＞0.9ng/ml为升高，试验证明，该浓度是使子宫内膜发生分泌期变化的最低有效浓度[8]。血清孕激素水平升高和子宫内膜孕激素受体的降调节在胞饮突的形成中有重要作用，孕激素可致胞饮突的提前成熟。血清P水平过早上升，使得子宫内膜胞饮突提前出现，着床窗出现过早，胚胎和内膜发育不同步，子宫内膜着床窗提前关闭，影响受精卵的着床[9]。COH周期中E2水平显著增高，P水平提前升高，P/E2异常，黄体生成素降低，黄体期缩短，可导致内膜腺体较间质发育迟缓，妊娠率低下。同时，孕激素过高会影响卵子质量，使正常卵裂率、受精率均较低从而影响妊娠结局。目前学术界对COH周期中卵泡发育晚期血清P水平对胚胎着床的影响尚存争议，多数学者认为与血清P水平的临界值有关。Orvieto等[10]认为高孕激素水平不利于胚胎着床，COH周期中卵泡晚期的血清P水平＞3.05 ng/ml，胚胎种植率和临床妊娠率下降，流产率增加。关于孕激素的临界数值仍需进一步临床研究明确。本研究结果显示，妊娠患者HCG日P水平较未妊娠组略高，但无统计学差异。CC+HMG组、HMG组、LE组HCG日P水平与CC组比较差异均有统计学意义，其中CC+HMG组患者妊娠率最高，其HCG日P水平为（1.20±0.80）ng/ml。

在自然月经周期过程中，雌激素和孕激素水平按照一定规律呈周期性变化。相关研究表明，适量的血清E2、P水平及E2/P，可促使子宫内膜容受性呈优化状态，可得到适当的获卵数和较好的妊娠结局[11]。在COH周期中，由于外源性药物的应用，刺激卵巢募集较多卵泡，多个卵泡同时发育导致血清E2呈高水平，超生理水平的E2影响卵子和胚胎的质量。高水平的E2和相对不足的P水平可使内膜发育与胚胎不同步，或胚胎发育滞后于内膜发育，或内膜发育滞后于胚胎发育，从而影响胚胎着床，影响妊娠率。有研究认为，在HCG日，当P/E2＞1时，考虑是由于促黄体生成激素峰值的提前，孕激素提前升高，会减低临床妊娠率[12]。而HCG日后常规补充黄体酮，使雌激素和孕激素仍然不协调，P水平越高，P/E2越大，妊娠率越低。因此，合适的P/E2是保持内膜良好容受性和胚胎良好种植潜能的关键因素，也是保证良好妊娠结局的重要因素。

但也有学者提出不同观点。有研究者按P/E2分成两组，P/E2≤1组和P/E2＞1组，结果显示两组患者胚胎种植率和临床妊娠率比较差异无统计学差异[13]。有研究对卵巢储备正常的长方案促排卵患者，采用P/E2的ROC曲线选取临界值1.2，结果显示高的P/E2对临床妊娠无不良影响[14]。本研究结果显示，妊娠组患者与未妊娠组患者P/E2比较无统计学差异，但不同促排卵方案比较结果显示，CC+HMG组和HMG组患者妊娠率较高，两组的P/E2分别为1.14±0.68、1.29±0.86，均较CC组高，较LE组低。因此，无论何种促排卵方案，HCG日P/E2适中方有利于胚胎发育和子宫内膜容受性同步，过低或过高的P/E2比值均不利于胚胎着床。

根据目前常用的促排卵药物机制研究分析，CC为抗雌激素类药物，存在减少宫颈黏液分泌、影响精子通过、影响子宫内膜发育等作用，致临床妊娠率降低，LE为第3代非甾体类芳香化酶抑制剂，通过阻断雄烯二酮及睾酮向雌激素转化、负反馈增加垂体FSH分泌，从而促进卵泡的生长、发育。与CC不同，LE半衰期较短，不与雌激素受体相结合，引起到卵泡发育后期，LE的降低雌激素水平作用显著减弱[15]。相较抗雌激素类药物，促性腺激素类药物HMG参与的促排卵方案的临床妊娠率有显著升高，其在卵泡发育早期可募集多个窦状卵泡并促使其发育，通过与颗粒细胞的卵巢雌激素受体结合促进卵巢生长和分泌E2，但该类药引起多胎妊娠和卵巢过度刺激综合征的风险高，临床应用需密切监测[16]。本研究中，不同促排卵方案中HCG日E2水平比较均有统计学差异，其中有HMG参与的周期中，E2水平明显高于CC和LE组。

综上所述，不同的促排卵方案中，HMG的参与可使雌激素和孕激素到达利于胚胎发育和子宫内膜容受性同步的水平，过高或过低的雌激素和孕激素水平均不利于胚胎着床。雌激素和孕激素在HCG日对卵泡发育和子宫内膜容受性产生影响，相较于其他分泌蛋白和细胞因子的监测，雌激素和孕激素的检测方便，且经济实惠、可行性较强。当然本研究尚存有不足之处，需加大样本量，进一步完善研究方案，从多方面评估情况，以进一步发现准确预测妊娠结局的指标和方法，提高辅助生育技术的成功率。

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