濮芷怡　艾炳蔚　高润

脑卒中是具有高发病率、高病死率、高致残率、高复发率的严重疾病[1]。我国是脑卒中高发的国家之一，约50%～70%的存活者遗留有不同程度的残疾，约80%的患者主要表现为步行能力受损[2]，严重影响患者的生存质量。但在临床治疗过程中，踝关节等远端关节的功能恢复往往被忽视或延搁，导致患者下肢运动功能进一步恶化[3]。研究表明，对踝关节介入治疗的时机与疗效呈正比。因此，研究卒中后踝关节背屈功能，对患者下肢运动功能及步态的恢复有着重要的指导作用。长期临床实践表明，针刺可有效改善卒中后踝关节功能障碍[4]。中医经络理论认为“经脉所过，主治所及”，所以常于患侧取穴，少用健侧穴位。巨刺法是传统针刺手法之一，通过刺激健侧肢体的腧穴，将冲动传递至脊髓及脑等中枢平面，实现对受损大脑的调节及功能重构作用，促使偏侧肢体的功能恢复正常。本文利用简化Fugl-Meyer下肢运动量表（Fugl-Meyer assessment,FMA）及表面肌电图（surface electromyography,SEMG）评价巨刺法治疗卒中后踝背屈功能障碍的临床疗效，现报道如下。

1　对象和方法

1.1对象选择2017年8月至12月南京市脑科医院神经内科、康复科及中医科的住院患者70例。纳入标准：（1）符合脑血管疾病的中西医诊断标准[5-6]，并经头颅CT或MRI证实；（2）首次发病或完全康复后卒中，病程≤3个月；（3）年龄40～75岁；（4）符合诊断标准，出现踝背屈障碍者。（5）生命体征平稳、意识清醒且神经症状不再加重48h后，神经功能缺损评分在10～40分；（6）自愿参加并坚持本研究，签署知情同意书。排除标准：（1）卒中后无遗留偏侧肢体运动功能障碍的患者；（2）年龄超过75岁；（3）有明显的认知功能障碍；（4）有严重并发症患者，严重精神障碍，心、肝、肾等功能不全，严重水、电解质紊乱者，严重肺部感染或褥疮感染等；（5）既往有其他神经肌肉疾病及类风湿、骨折、外伤等严重影响肢体功能的疾病；（6）既往有脑卒中病史并遗有肌张力增高；（7）无法按研究方法完成观察记录的患者。采用随机数字表法将患者分为治疗组和对照组各35例。治疗组男22例，女13例；年龄14～75（59.94±9.41）岁；病程15～78（43.40±18.15）d；偏瘫侧左14例，右21例；脑梗死26例，脑出血9例。对照组男26例，女9例；年龄40～75（61.54±10.76）岁；病程16～86（49.63±18.55）d；偏瘫侧左12例，右23例；脑梗死25例，脑出血10例。两组患者性别、年龄、病程、偏瘫侧、病变性质等一般资料差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1治疗方法两组患者均予常规的内科治疗及康复训练。内科治疗包括抗凝、降纤维、脑保护、营养神经、改善脑循环、控制血压及血糖、营养支持、预防感染等。偏瘫肢体康复训练包括：（1）胫前肌力量的训练：针对性训练踝关节主动背伸和外翻动作；（2）做踝关节背屈动作锻炼小腿三头肌；（3）可下床活动患者站楔形板，楔形板的坡度根据挛缩程度调节；（4）日常生活能力、平衡功能及步行功能的训练。治疗组在内科治疗及康复训练的基础上先后予健、患侧肢体针刺治疗，选穴：百会、足三里、阳陵泉、三阴交、太溪、照海、解溪、太冲，每次3～5穴。配穴：肝阳暴亢加太冲、太溪；风痰阻络加丰隆、合谷；痰热腑实加内庭、丰隆；气虚血瘀加气海、血海；阴虚风动加太溪、风池。口眼歪斜加颊车、地仓；上肢不遂加肩髃、曲池、手三里、合谷。操作：选患者取仰卧位，局部碘伏消毒后，常规进针，得气者有酸、麻、胀、痛的针感，不得气者行提插捻转手法促使得气，以患者耐受为度，留针30 min，1次/d，每周连续治疗5d，休息2d，连续治疗4周。对照组仅予患侧肢体针刺治疗，内科、康复治疗、选穴与疗程均与治疗组相同。

1.2.2表面肌电图信号的采集与分析采用加拿大Thought technology Ltd公司生产的SA7550型十通道表面肌电分析系统（FlexComp Infiniti System）。测试方法：患者取仰卧位，被测下肢固定于膝关节屈曲50°，踝关节中立位0°。测试前用细砂纸祛除皮屑，再用75%的酒精祛除皮脂。嘱患者完成提踵动作，确定腓肠肌肌腹，结合肌肉体表定位方法于肌腹最丰满处与肌纤维平行的方向上粘贴电极，且与肌纤维走向平行，以记号笔标注，固定传感器，以后每次测试均采用同一部位。患侧无法完成提踵动作时，可进行双侧对比，确定采样肌采样位置。腓肠肌外侧头体表定位：膝关节远端中线旁开外侧2cm，腘横纹外侧末端与外踝尖连线上三分点；腓肠肌内侧头体表定位：膝关节远端中线旁开内侧2cm，腘横纹内侧末端与内踝尖连线上三分点。测试前给予患者3～5min的训练，以帮助其熟悉测试过程。测试时先患侧，后健侧，每次每侧肢体测3次，取最大值作分析。测试时嘱患者用最大的力背屈踝关节（最大等长收缩），每次记录踝关节背屈时腓肠肌内、外侧头的最大积分肌电值（integrated electromyography,iEMG）。

1.2.3评价标准采用简化FMA对下肢运动功能进行评分。每一项分三级评定，0分：不能做某一动作；1分：部分能做；2分：能充分完成。总计34分。

1.3统计学处理采用SPSS 20.0统计软件，计量资料以表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者治疗前后简化FMA评分比较见表1。

表1　两组患者治疗前后简化FMA评分比较（分）

由表1可见，两组患者治疗前简化FMA评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，治疗组和对照组简化FMA评分均较治疗前明显提高，差异均有统计学意义（t=-16.595、-6.728，均P＜0.01），且治疗组与对照组简化FMA评分比较差异亦有统计学意义（t=2.849，P＜0.01）。

2.2两组患者治疗前后表面肌电iEMG值比较见表2、3。

表2　两组患者治疗前后仰卧位屈膝屈髋背屈踝时腓肠肌内侧头iEMG值比较（μ·Vs）

表3　两组患者治疗前后仰卧位屈膝屈髋背屈踝时腓肠肌外侧头iEMG值（μ·Vs）

由表2、3可见，治疗前两组患者腓肠肌内、外侧头iEMG值比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗后两组健侧iEMG值与治疗前比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。治疗组患侧腓肠肌内侧头、外侧头iEMG值与治疗前比较差异均有统计学意义（t=5.981、4.585，均P＜0.01），对照组患侧腓肠肌内侧头、外侧头iEMG值与治疗前比较差异均有统计学意义（t=3.220、2.734，均P＜0.05）；治疗组与对照组治疗后患侧腓肠肌内侧头、外侧头iEMG值比较差异均有统计学意义（t=-2.372、-2.603，均P＜0.05）。

3　讨论

根据流行病学调查，我国脑卒中年发病率约为200/10万，50%～70%的患者遗留有不同程度的肢体运动功能障碍，约33%～50%的患者在3个月内不能恢复独立行走，约有20%～40%的患者同时伴随下肢伸肌痉挛[7]。踝关节是控制下肢运动的关键点，患者踝关节的背屈功能受限，大大影响了患者步行、平衡能力。脑卒中急性、亚急性期过后，肢体远端关节较近端关节恢复更慢，愈后更差，往往成为制约患者运动功能恢复的主要因素。传统观点认为，卒中后上运动神经元受损，低位原始反射释放，诱发小腿三头肌痉挛、肌张力异常增高，是导致踝背屈功能障碍的主要原因，因而了解小腿三头肌的功能情况有利于临床指导踝足关节的康复[8]。iEMG可以作为脑卒中患者电生理评价中量化、客观的敏感指标，可较好的反应卒中后偏瘫患者的下肢肌肉痉挛程度，已广泛应用于卒中后康复领域[9]。

目前针对踝关节功能障碍尚缺乏特异性的治疗方法，临床多采取康复运动、佩戴踝足矫正器、局部注射肉毒素、外科治疗等，疗效不一。其中，康复运动疗法是临床最常用的方法之一，神经肌肉促进技术、Brunnstrom技术等不仅注重对患侧肢体的训练，同时兼顾对健侧肢体进行运动锻炼，前者主要是利用健侧肌肉收缩产生随意运动带动患侧瘫痪肌肉收缩，后者则是联合反应达到改善偏瘫运动模式的目的，两者都体现出在偏瘫康复过程中健侧肢体的运动是十分必要的，可以促进患侧肢体运动功能的恢复。

卒中后踝背屈功能障碍属中医学中“拘挛”等范畴。发病多为中老年人，肝肾阴虚为本，卒中后气、血、痰、瘀等病理因素阻滞经脉，筋脉失养，阴阳失衡而致偏瘫，治疗主要从补气活血、祛痰化瘀、调和阴阳入手。针灸疗法一直是治疗脑卒中后运动障碍的有效手段，尤其是巨刺法在缓解中风后肢体痉挛状态，改善踝背屈功能方面有良好的疗效。

巨刺，又称“互刺”，始见于《黄帝内经》，是机体一侧有病在对侧取穴进行治疗的一种取穴方法。《针灸甲乙经》：“偏枯，身偏不用而痛，言不变，智不乱，病在分腠之间，巨刺取之。”明确提出应用巨刺法治疗卒中后偏瘫。清代喻昌言认为：“凡治一偏之病，法宜从阴引阳，从阳引阴。从左引右，从右引左。”说明治疗偏瘫当左右同治，调和阴阳。巨刺法通过针刺健侧腧穴激发经气，促进机体两侧的气血流注，左右交灌，使患侧肢体疼痛、痉挛、功能障碍康复，达到标本兼治的目的，又能避免直接针刺患肢造成的刺激痛、针刺后遗症，符合中医理论从整体论治的观念。从现代医学角度来看，巨刺法对于中枢神经系统的作用是多层次的，其效应的产生是各级中枢相互作用以及整合的结果。有研究发现，通过针刺刺激健侧肢体腧穴，能够诱发患侧肢体的肌肉收缩，并持续保持在一定程度的兴奋状态，说明巨刺法可能是通过主动性地运用联合反应来实现对患肢运动功能的改善[10]。本研究将巨刺法与常规针刺法相结合治疗脑卒中后踝背屈功能障碍，利用巨刺法抑制和控制小腿三头肌（腓肠肌为主）痉挛，为卒中后踝背屈功能障碍的治疗提供了新的方法和思路。本研究中两组患者的简化FMA评分较治疗前均有明显改善，且治疗组高于对照组，差异具有统计学意义，说明两种针刺方法均有效，巨刺法相较于常规针刺法，在改善下肢运动功能方面更具优势，这与古代及现代文献报道相符[11]。iEMG主要分析肌肉在单位时间内的收缩特性，研究表明iEMG与肌张力呈正相关[12-13]。本研究结果显示采用巨刺法对于降低小腿三头肌（腓肠肌为主）的肌张力更具优势，且70例患者在治疗过程中均未出现不良反应，说明巨刺法是一种安全有效的治疗方法，值得在临床上进一步推广运用。

但本研究尚存在一些不足之处：（1）受实际研究条件限制，本研究因时间、成本及经验有限，研究样本量偏小，影响结论的代表性，且缺乏远期疗效观察，证据强度不够；（2）表面肌电图在测量过程中，肌电信号不可避免受到干扰，进而影响数据采集的准确性；（3）目前以针刺疗法作为单一因素的研究较少，本研究采用多种复合疗法进行治疗，不能完全排除受其他治疗方法的影响，使论证强度受到影响。

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