车伟伟　赵德龙

随着慢性肾脏病诊治指南不断更新，维持性血液透析（MHD）患者的诊治不断细化，患者静脉抽血次数也逐渐增多，检验性失血可影响患者Hb水平[1]。静脉抽血次数增多是否会对MHD患者Hb水平及达标率造成影响，文献报道并不多见。本研究通过比较同一组MHD患者相邻2年Hb水平及达标率，观察静脉抽血次数对其影响，现报道如下。

1　对象和方法

1.1对象回顾2015年1月1日至2016年12月31日血液透析信息管理系统[2]中本院登记的透析龄≥3个月的54例MHD患者的基本资料，排除年龄＜18岁或恶性肿瘤患者。本研究患者男30例，女24例；年龄25～91（57.85±13.97）岁；透析龄12～312（99.61±68.89）个月；原发病为肾小球肾炎23例、高血压肾损害10例、糖尿病肾病7例、其它原因14例。采用自身前后对照研究方法，收集患者的Hb、重组人促红素注射液（CHO细胞）用量、铁剂（蔗糖铁注射液）用量、C反应蛋白（CRP）、全段甲状旁腺激素（PTH）、血清白蛋白（ALB）、spKt/V等。

1.2方法静脉抽血步骤参照《北京市市属医院护士规范化培训指南-静脉采血技术》[3]采血，采血管使用BD一次性使用真空静脉血样采集容器（美国Betcon Dickinson and Company公司），紫管抽吸体积2ml，红管抽吸体积4ml，绿管抽吸体积4ml。Hb、CRP检测用紫管抽血，PTH、ALB检测用红管抽血。Hb检测方法为氢氧高铁法，CRP检测方法为免疫比浊法，PTH检测方法为电化学发光法，ALB检测方法为溴甲酚紫比色法。

1.3观察指标将患者分为2015年组和2016年组，观察并比较两组患者（1）2015年1月与2016年1月的基础Hb水平，（2）年均CHO细胞、铁剂用量，（3）年均CRP、PTH、ALB、spKt/V，spKt/V测定采用北京市血液透析管理系统高级版系统自带计算软件，具体方法为Daugirdas公式：spKt/V=-ln（R-0.0008t）+（4-3.5R）0.55UF/V，t为透析时间（h），UF为透析中的超滤量（L），V为透析后的尿素分布容积（L），0.0008t为透析时间内尿素产生量[4]；（4）年均Hb水平与达标率。肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（2014修订版）推荐Hb≥110g/L，但不推荐＞130g/L以上[5]，中国血液透析充分性临床实践指南推荐Hb≥100g/L，且＜130g/L；建议Hb水平维持于110～130g/L[6]。综合以上两点，本研究视Hb110～130g/L为Hb达标。

1.4统计学处理应用SPSS 22.0统计软件；正态分布的计量资料以表示，组间比较采用配对t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料以构成比表示，组间比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者年均静脉抽血次数情况2015年组患者每2个月抽血1次，共静脉抽血6次27管92ml；2016年组患者每1个月抽血1次，共静脉抽血12次45管146ml。2016年组患者静脉抽血次数与量均高于2015年组。

2.2两组患者基础Hb水平比较2015年组患者基础Hb水平为（111.73±13.79）g/L，2016年组患者基础Hb水平为（114.82±12.06）g/L，两组比较差异无统计学意义（P＜0.05）。

2.3两组患者年均CHO细胞、铁剂用量比较见表1。

表1　两组患者年均CHO细胞、铁剂用量比较

由表1可见，两组患者年均CHO细胞、铁剂用量比较差异均无统计学意义（P＜0.05）。

2.4两组患者年均CRP、PTH、ALB、spKt/V比较见表2。

表2　两组患者年均CRP、PTH、ALB、spKt/V比较

由表2可见，两组患者年均CRP、PTH、ALB、spKt/V比较差异均无统计学意义（P＜0.05）。

2.5两组患者年均Hb水平与达标情况比较见表3。

表3　两组患者年均Hb水平与达标情况比较

由表3可见，2016年组患者年均Hb水平与达标率均高于2015年组（均P＜0.05）。

3　讨论

肾性贫血是MHD患者最常见的并发症，贫血导致慢性肾脏病患者心血管疾病早发，明显增加患者住院率与病死率[7]。血常规、肾功能、血电解质建议每月监测1次，血糖和血脂等指标建议每1～3个月监测1次[8]，肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（2014修订版）推荐慢性肾脏病5期接受血液透析的患者至少每月测量Hb 1次。但由于我国地域辽阔，医疗条件、卫生经济学等因素常导致大部分医院不能按照上述推荐监测，有些患者3个月或者更长时间才监测1次Hb。本研究首先比较两组患者基础Hb水平，结果示两组差异无统计学意义，在此基础上比较两组年均CHO细胞用量、铁剂用量、CRP、PTH、ALB、spKt/V，结果显示两组差异均无统计学意义。

影响Hb水平的常见因素为促红细胞生成素（EPO）缺乏、抵抗及铁剂缺乏，其它因素有出血、红细胞寿命、炎症和感染、甲状旁腺功能亢进、维生素D与维生素B12缺乏、透析不充分、铝中毒、血管紧张素转换酶抑制剂、单纯红细胞发育不良[9]。本研究结果显示2016年组患者抽血次数与量均较2015年组增加，但2016年组患者年均Hb水平与达标率均高于2015年组，并未因静脉抽血次数增加而降低患者Hb水平，可能原因为检测次数增加后，临床医师可以及时根据患者Hb变化情况调整治疗方案[10]。

本研究结果显示，2016年组患者Hb达标率为56.21%，高于2007年北京市的Hb达标率42.76%[11]，低于发达国家，其中瑞典贫血治疗Hb达标率为85%，美国为73%，西班牙为69%，英国为58%[12]。这说明我国的Hb达标率控制尚不理想，临床工作中，增加监测次数需要更多的经济条件，并且对患者依从性要求更高，难度较大。究竟MHD患者多长时间监测1次Hb既可减少费用又可以获益最大，需要进一步研究。由于本研究是单中心历史对照研究，检验误差增大，且影响Hb因素较多，本研究仅仅比较了临床上可以量化的CHO细胞用量、铁剂用量、CRP、PTH、ALB、spKt/V，其它影响因素因为较难以量化或本院未能检测而未进行比较。

综上所述，本研究结果显示，MHD患者静脉抽血次数增加并未降低患者Hb水平与达标率；适当增加Hb检测次数，及时根据患者Hb水平变化调整治疗方案，或可提高MHD患者Hb水平与达标率。

[1]张林．ICU患者住院期间检验性失血对Hb和Hct水平的影响[J]．临床和实验医学杂志,2014(13)：1117-1118．

[2]北京市血液净化质量控制和改进中心．血液透析信息管理系统[DB/OL]．北京：北京市血液净化质量控制和改进中心,2017-01-01[2017-01-10]．http：//210．75．199．90．

[3]北京市医院管理局．北京市市属医院护士规范化培训指南[M]．北京：人民卫生出版社,2016：181-185．

[4]左力．血液净化手册[M]．北京：人民卫生出版社,2016：33-44

[5]中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专．肾性贫血诊断与治疗中国专家共识(2014修订版)[J]．中华肾脏病杂志,2014,30(9)：712-716．

[6]中国医师协会肾脏病医师分会血液透析充分性协作组．中国血液透析充分性临床实践指南[J]．中华医学杂志,2015,95(34)：2748-2753．

[7]徐丽霞,梁馨苓,史伟．维持性血液透析患者贫血：KIDGO指南解读[J]．中国血液净化,2014,13(1)：27-30．

[8]陈香美．血液净化标准操作规程[M]．北京：人民军医出版社,2010：57-59

[9]John TD,Peter GB,Todd SI．透析手册[M]．北京：人民卫生出版社,2017：600-622

[10]刘俊,黎远清,陈泽宇．医源性抽血对ICU患者血红蛋白的影响[J]．吉林医学,2013,34(14)：2723-2724．

[11]陈燊,黄雯．2008年北京市新增血液透析患者肾性贫血治疗达标率及年龄和性别对其影响[J]．中国全科医学,2011,14(23)：2625-2627．

[12]Haendeler J,Hoffmann J,Zeiher AM,et al．Antioxidant effects of statins via S-nitrosylation and activation of thioredoxin in endothelial cells：a novel vasculoprotective function of statins[J]．Circulation,2004,110(7)：856-861．