陈旭艳　陈仁聘　吴建胜　黄智铭　吴伟

肝硬化患者通常合并几种常见的血液学紊乱，如PLT减少症（76%～85%）、WBC减少症和Hb下降[1-2]。继发于肝硬化的脾功能亢进是导致这类血液学紊乱的主要原因。现普遍认为肝硬化患者升高的门静脉压力使脾脏充血是导致PLT减少症的主要机制，行手术分流可以降低脾脏的压力和门静脉压力[1]。部分脾动脉栓塞（PSE）已被证实能有效改善脾肿大肝硬化患者的血液学指标[3]。行PSE术后的这些患者PLT和WBC显著升高，但术后并发症发生率较高，如脾区疼痛、脾脓肿、败血症、出血等。随着介入技术的发展，有学者建立了功能性脾动脉栓塞术（FSE），将导管尾端放入脾动脉的末端1/3，然后生物微球能随着脾动脉功能性血流自然漂流而堵塞脾动脉[4]。相较于PSE，FSE术后脾组织坏死吸收更快且术后并发症更少。本研究旨在探讨经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）与FSE对PLT减少的肝硬化患者术后外周血细胞变化的影响，现报道如下。

1　对象和方法

1.1对象选取2013年12月至2015年12月在本院诊治的肝硬化伴PLT减少的患者50例。入选标准：患者确诊肝硬化并伴PLT减少症（PLT＜100×109/L）[5]，经超声和实验室检查；年龄＞18岁；Child-Pugh分级A级或B级；行TIPS或TIPS+FSE；随访时间不少于1年。根据实际的临床术式分为两组，TIPS组30例，男19例，女11例，年龄41～76（52.2±1.7）岁；HBV病毒感染18例，酒精性肝硬化7例，腹水13例；Child-Pugh分级A级22例、B级8例。TIPS+FSE组20例，男15例，女5例，年龄37～65（53.4±2.6）岁；HBV病毒感染12例，酒精性肝硬化7例，腹水9例；Child-Pugh分级A级15例、B级5例。两组患者性别、年龄、肝硬化病因及Child-Pugh分级比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1TIPS术[6]患者局部麻醉后，往右颈静脉置入10 F长鞘（Cook），然后置入一根5 F多功能导管至肝静脉中，其位置经血管造影确定。将穿刺针从下腔静脉经肝实质穿入门静脉。导丝通过10 F鞘送入门静脉，然后经5F导管行门静脉造影。在行TIPS前后通过测量门静脉压力来计算门体静脉压力梯度（PSG）。对曲张的胃冠状静脉用聚桂醇15～20ml栓塞防止潜在出血。TIPS分流道被一个直径7mm的球囊扩张，再放置一个覆盖的支架（10mm×40mm）和一个未覆盖支架（10mm×60mm）。

1.2.2FSE术患者局部麻醉后，将一根5.0 F导管按Seldinger法送入股动脉，通过超选择性脾动脉造影，将导管的尾端置于脾动脉远端1/3，并使用500～700μm生物微球进行栓塞，栓塞程度为50%～70%，必要时重复注射栓塞微球。最后行血管造影确认脾动脉栓塞效果。在TIPS和FSE术后行对症和支持治疗，包括使用抗生素、补充水电解质。

1.2.3术后效果评估术前3d，术后3d、3个月、6个月、1年，分别测定患者血液学和血清生化指标。在1年随访中对患者PLT输注、再出血次数进行评估。

1.2.4不良事件评价TIPS或TIPS+FSE术后并发症分类根据Society of Interventional Radiology（SIR）的临床实践指南进行评估[7]。栓塞后综合征如间歇性发热，腹痛或腹胀、恶心、呕吐、食欲不振视为轻微并发症；肝性脑病、肺炎、肺不张、胸腔积液、顽固性腹水、腹膜炎、脾脓肿、门静脉血栓形成和胃肠道出血视为严重并发症。

1.3统计学处理采用SPSS16.0统计软件，计量资料以表示，两组比较采用t检验；计数资料以百分率表示，两组比较采用χ2检验。相关性分析采用Pearson相关及多元logistic回归。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1手术前后两组患者外周血细胞计数比较见表1。

表1　手术前后两组患者外周血细胞计数比较

由表1可见，与TIPS组相比，TIPS+FSE组PLT在术后6个月和1年增高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），但WBC及Hb两组比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。术后3d，两组WBC均显著升高（均P＜0.05）。

2.2两组患者术后并发症、PLT输注次数、住院时间、再出血次数比较TIPS组出现栓塞后综合征26例（86.67%），包括腹痛7例、发热3例、呕吐8例、食欲不振26例，血氨水平升高12例；TIPS+FSE组出现栓塞后综合征17例（85.00%），包括腹痛12例、发热11例、呕吐5例、食欲不振17例，血氨水平升高20例，两组轻微并发症发生率比较差异无统计学意义（χ2=47.2，P＞0.05）。TIPS组出现肝性脑病22例（73.33%），其中严重肝性脑病3例，TIPS+FSE组出现肝性脑病11例（55.00%），其中严重肝性脑病1例，两组严重并发症发生率比较差异亦无统计学意义（χ2=27.4，P＞0.05）。人均PLT输注次数TIPS+FSE组为（1.3±0.5）次/例，TIPS组为（3.2±0.5）次/例（t=13.5，P＜0.05）；人均住院时间TIPS+FSE组为（6.8±1.3）d/例，TIPS组为（10.8±0.8）d/例（t=7.7，P＜0.05）；人均再出血次数TIPS+FSE组为（1.5±0.4）次/例，TIPS组为（1.7±0.4）次/例，差异无统计学意义（t=2.3，P＞0.05）。随访1年，两组患者均未发生与并发症相关的死亡事件，未出现肝肾功能恶化。

2.3随访1年影响PSE术后PLT增加的因素见表2。

表2　随访1年影响PSE术后PLT增加的因素

由表2可见，年龄、FSE术前PLT、FSE术前血小板压积、FSE术前血小板-大细胞比率是预测FSE术后1年PLT增加的重要因素（均P＜0.05）。

3　讨论

本研究显示，TIPS联合FSE是用于改善伴有脾功能亢进的肝硬化患者PLT减少症的一种有效技术，并且PLT较治疗前明显升高，这与Shimizu[8]的研究一致。而TIPS组的PLT升高不明显。随访1年，TIPS+FSE组血小板高于TIPS组。TIPS+FSE组血小板平均体积、血小板分布宽度、血小板-大细胞比率较低，表明在FSE后，PLT被破坏程度较小。即FSE可以为更成熟的PLT生存提供安全的环境。WBC在TIPS或TIPS+FSE术后3d均显著升高，原因可能为手术治疗的刺激。术后1年，两组Hb均有显著提高，再出血风险降低。

两组均出现TIPS相关并发症，如血氨升高、隐匿性肝性脑病和严重肝性脑病。但没有证据表明在FSE后这些不良反应会加重。本资料中共有4例患者发生严重肝性脑病，发生在TIPS后3例，发生在TIPS+FSE后1例。所有患者在积极降血浆、低蛋白饮食和注射L-鸟氨酸-L-天冬氨酸等治疗后恢复。与FSE有关的并发症是非特异性的，如腹痛、发热、呕吐、食欲减退。笔者认为发热的产生是由于坏死脾组织被吸收而产生热量。腹部疼痛也与脾坏死引起的炎症有关。两组人均再出血次数差异无统计学意义，但TIPS+FSE组人均PLT输注次数和人均住院时间均较TIPS组少。本研究未发现两组再出血率有差异，笔者认为这一结果是由于两组PSG的改变程度相似导致[9]。

为了评估潜在可能影响FSE效果的术前因素，本研究进行了相关分析和二元logistic回归分析。发现在FSE术前，门静脉和脾静脉直径较大的患者PLT低于直径较小的患者。相关性分析显示，FSE术前PLT、FSE术前血小板压积、FSE术前血小板-大细胞比率是预测FSE术后1年PLT增加的重要因素。低龄患者FSE术前具有较低的PLT，并且在FSE后，PLT上升得更高。这可能是由于低龄患者骨髓造血的代偿能力更佳。FSE术前较低的PLT和血小板比容提示严重的脾功能亢进，FSE对PLT升高有更多的促进作用。同时，FSE术前较低的血小板-大细胞比率提示外周血中PLT更成熟，并且其可以更快地恢复为稳定的PLT。

综上所述，伴有PLT减少的肝硬化患者在TIPS后，FSE可进一步起到稳定长期的升PLT作用，减少PLT输注需求，缩短住院时间。

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