张春秀，江一平

（广州医科大学附属第二医院重症监护室，广东 广州 510260）

肾移植患者术后需常规使用免疫抑制剂，机体免疫功能混乱，极易出现肺部感染［1］，感染发生率可达 9%～16%［2］，且病情复杂、进展迅猛，易发生急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），严重威胁患者生命，死亡率高。俯卧位通气（prone position ventilation），可以降低跨膜压压力梯度，增加肺泡通气，改善通气血流V/Q，显著改善急性呼吸窘迫综合征患者氧合［3］。俯卧位作为一种有效的辅助治疗手段，开始逐渐受到重视［4］。现将本院ICU采取的俯卧位通气护理的具体内容总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年1月～2015年12月广州医科大学附属第二医院ICU 16例肾移植术后重度ARDS患者为对照组，2016年1月～2016年12月ICU25例肾移植术后重度ARDS患者为观察组，对照组采取常规护理措施，观察组确诊为重度ARDS当天即采取俯卧位通气，每天俯卧时间12～16 h，记录两组患者在接受通气治疗4 h和24 h后的血二氧化碳分压（Pa-CO2）、血氧分压（PaO2）、氧合指数（PaO2/FiO2）。两组患者在性别、年龄等临床资料方面差异无统计学意义，具有可比性。

分组：按照2011年欧洲重症医学学会柏林会议提出的ARDS准断标准筛选患者，分为轻中度ARDS组（100≤PaO2/FiO2≤300，PEEP≥5 cm H2O）和重度ARDS 组（PaO2/FiO2＜100，PEEP≥5 cm H2O）［5］。其中，重度ARDS组为纳入标准。

1.2 方法 观察组采取俯卧位通气，具体总结如下。

1.2.1 俯卧位前准备 俯卧位时由于腹压升高，增加了发生误吸的危险[6]，因此实施俯卧位通气前2 h[7]停止鼻饲；向患者解释说明，脱下病员服，电极片重新粘贴，避免压住前胸部皮肤；妥善固定身上管路，夹闭引流管；备好充足人力（至少5个人）、头部U型枕和3个体位垫；彻底吸痰，镇静，待血流动力学稳定后，实施操作。

1.2.2 俯卧位的实施

1.2.2.1 翻转体位 变换体位时由1名医生和4名护士共同操作更换体位，医生站在患者头部，负责固定呼吸机管道，左右床头/床尾分别站一名护士，各自检查同侧管路固定，保护管路不移位。在患者身上垫一床单，由头位医生发出口令，4名护士同时将患者托起，移到床边缘，在床上放3个体位垫，将患者转为俯卧，使患者胸部、髋部、膝关节落在体位垫上，避免受压。头部偏向一侧，在受压侧头部垫上U型枕，预防气管导管受压。最后再调整下位置，使患者舒适。患者翻转回仰卧位时顺序相反。

1.2.2.2 镇静 为确保安全翻转，翻转前应用镇静剂，必要时使用肌肉松弛剂。

俯卧位通气时，每小时由责任护士进行Ramsay评分，4～5分为镇静适度目标，根据患者反应遵医嘱及时调整镇静剂量并详细记录。充分镇静，观察镇静效果，避免患者拔管，必要时可给予适当约束。

1.2.2.3 气道管理 实施俯卧位通气前，吸干净人工气道内及口咽部痰液及分泌物，预防VAP发生。

翻转为俯卧位后，调整头部U型枕及体位垫位置，头颈之间要留有空隙，避免U型枕或体位垫压迫气管插管，防止气管插管移位打折。

1.2.2.4 预防臂丛神经损伤 在进行俯卧位通气时，将双上肢与身体平行或略外展，前臂向上放于头侧或向下放于身体两旁，保持功能位，每2 h调整手臂位置，观察肢体血液循环、皮温等情况。避免牵拉、挤压导致缺血而引起臂丛神经损伤，致肩胛区疼痛、上臂活动受限等发生。

1.2.2.5 颜面部水肿及角膜损伤的预防 俯卧位时，患者颜面部朝下，为减轻颜面部水肿，防止眼部受压，将床头抬高15°，调整头部U型枕位置，悬空耳廓，头部每2 h交替安置左、右侧卧。俯卧位通气时护理不当可使眼部受压引起角膜擦伤、眼眶水肿，也有视力丧失的报道［8］，必须引起重视。

1.2.2.6 预防压疮 对受压骨隆突部位：额头、肩胛关节、髂前上棘等使用硅胶泡沫敷料保护，缓解局部压力。使用体位垫，女性避免压迫乳房，男性避免压迫生殖器。

1.3 方法 比较两组患者在接受通气治疗4 h和24 h后的血二氧化碳分压（PaCO2）、血氧分压（PaO2）、氧合指数（PaO2/FiO2）。

1.4 统计学方法 本研究采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用“”表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

通过对比治疗后4 h和24 h后的各项指标可知，观察组患者的治疗效果更佳，PaO2、PaO2/FiO2两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；PaCO2与治疗前比差异无统计学意义，见表1。

表1 两组患者治疗之后的指标变化及差异比较（）

表1 两组患者治疗之后的指标变化及差异比较（）

观察指标PaCO2 PaO2 PaO2/FiO2治疗后4 h治疗后24 h对照组41.53±2.51 92.53±3.86 206.00±6.11观察组40.18±1.37 113.74±7.05 249.72±4.03 t值1.969-12.412-25.319 P值0.062 0.000 0.000对照组40.36±2.08 94.89±4.36 205.38±6.43观察组39.21±1.04 116.72±7.37 245.80±4.17 t值2.048-11.903-22.325 P值0.054 0.000 0.000

3 讨论

本院2015年实施肾移植手术166例，2016年实施肾移植手术261例，呈逐年上升趋势。肾移植术后早期以肺部感染最多见［9］，须及时有效控制。

近年来，俯卧位通气作为肺保护性通气策略，在本院ICU广泛应用于肾移植术后重度ARDS患者。国内研究显示，俯卧位通气时，由于重力的作用和局部膈肌运动的改变，促进了肺部痰液的引流［10］，促使痰液分泌增加［11］；Bryan研究表明，俯卧位能降低病死率［12］。本研究显示，相对于仰卧位机械通气，一定时间的俯卧位对于肾移植术后重度ARDS患者的PaO2/FiO2（氧合指数）有显著促进作用，明显改善肺通气功能，改善患者预后，是一种疗效确切、安全性高、经济实用的辅助方法。

俯卧位通气属于临床辅助治疗技术，本研究结果表明俯卧位通气较传统仰卧位机械通气对肾移植术后重度ARDS患者有较好的辅助治疗效果，能更好的改善氧合功能，帮助痰液引流，且对血流动力学无明显影响，更接近于生理性通气，操作过程虽然程序较复杂，但不需要昂贵的设备设施，具有无创、简单、安全等特点，值得临床推广应用。

虽然俯卧位通气技术应用效果确切，但在临床实施中并不简单，尤其对于ICU重症患者来说，护理上具有一定的危险性［13］。在俯卧位翻身操作时容易造成气管插管、引流管脱出等不良事件发生；并发症多，护理难度明显增大，需加强护理干预。 护士应有高度的责任心，按照标准操作流程执行，规避风险，保证患者安全。国外研究认为适当加强床旁监护，即可安全实施俯卧位通气［14］。因此，ICU护理人员仍需深入探索，促进俯卧位通气的广泛应用。

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