杨俊涛,黄泽林,朱怡,李浩,左俊

（南华大学附属第二医院手足外科,湖南 衡阳 421000）

臂丛神经源性肿瘤是一种较少见的周围神经肿瘤，其中良性肿瘤约占91%，因缺乏典型的临床特征，容易误诊或漏诊,处理不当可能造成更严重的臂丛神经损伤。本报告回顾性分析了本科室4例手术治疗臂丛神经肿瘤患者的临床资料，术后随访，探讨其治疗体会。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组病例共4例，其中男2例，女2例，年龄27～53岁，病程1.5～7年，肿瘤均为单侧，其中左侧1例，右侧3例。4例患者按肿瘤部位分别为颈椎椎间孔神经鞘瘤、臂丛神经外侧束肿瘤及臂丛神经中干肿瘤。2例椎间孔鞘瘤患者表现为颈部酸胀痛、上肢无力及声音改变，1例臂丛神经外侧束肿瘤患者表现为手指麻木，肩部酸胀痛，1例臂丛神经中干肿瘤患者表现为患侧手指屈伸活动受限，肌力下降。4例患者的肌电图检查均显示臂丛神经不同程度的损伤，肿瘤在MRI T1上呈等低信号，在T2上呈高信号。4例患者临床症状均进行性加重而入院要求手术治疗。

1.2 治疗方案

图1 术前MRI检查

图2 术前精准定位

图3 术中切除瘤体

图片选自2017年4月1例椎间孔鞘瘤患者刘某某在本院术前及术中图片，本组病例肿瘤均为单发，完善相关检查，无明显禁忌证后均采用手术治疗。根据肿瘤的定位，采用锁骨上横切口，或胸锁乳突肌后缘弧形切口（图2）。术中细致操作，沿神经干、神经根或椎间孔游离肿瘤，保留包绕肿瘤的神经束，去除瘤体。术后伤口留置引流片，盐袋压迫止血，术后予以营养神经及对症治疗。患者均于术后1周拆线，告知功能锻炼相关知识后出院。出院后积极随访并建立随访档案。

2 结果

术后随访6～18个月，4例患者术后感觉运动功能恢复满意，无臂丛神经损伤症状及肿瘤复发。患者症状均较术前缓解或消失，术后未出现相应神经症状，肿瘤术后无复发。4例患者用顾玉东臂丛神经损伤的功能评定标准[1]，均可达III级或以上。

3 讨论

臂丛神经肿瘤少见，国内外文献都少有大宗病例报道[2]，本病早期诊断困难，常易被误诊为颈部淋巴结核或颈部肿块等其他疾病。少数患者可出现颈部无痛性肿块和臂丛神经受压表现。瘤体增大后，可逐渐表现出缓慢增大的椭圆形肿块，轻扣肿块可引起上肢放射痛及区域性麻木。CT可表现为臂丛区椭圆及哑铃性肿块，MRI可准确显示病变部位，累及范围与临近组织关系，确诊常需病理活检。故常规需行MRI及肌电图等检查明确诊断，合理治疗。

对于良性的臂丛肿瘤来说，大多无临床症状，在不影响患者功能的前提下，可予以保守观察处理，暂不选择手术治疗。但发生包膜内出血、体积突然增大引起周围神经的压迫症状时需手术处理[3]。若不采取手术治疗，肿瘤会随病情的进展压迫或浸润周围神经组织引起相关临床症状（如声音改变）。神经鞘瘤进一步发展可能浸润和（或）压迫周围神经纤维，当严重压迫其神经束时会影响其运动感觉功能，更严重时会引起整个神经功能的丧失，这将给手术治疗带来更大难度及相对不好的预后。在手术治疗中，可在显微外科技术的支持下进行精确的外科手术。大多数神经鞘瘤和一小部分嗜中性神经细胞瘤可以被完全切除。术中肌电描记术用于监测肿瘤切除前后的神经功能。在大多数神经肿瘤中，大部分的神经束都附着在肿瘤包膜上，术中证实有肌电功能，在这种情况下，可行肿瘤剔除术以保留神经功能。若肿瘤包绕神经束不能被解剖时，经手术中的肌电图被证实为非功能性肌电图，与术前症状相符，可予以肿瘤全切术[4]。本组4例均为良性肿瘤，术中完整切除瘤体，保护好神经干，术后恢复满意。

恶性臂丛神经肿瘤是非常罕见的。手术也是首要的选择治疗方式。如果肿瘤术前评估被认为恶性可能性大时，应该积极行肿瘤活检。一旦恶性肿瘤被证实，如果条件允许，应积极行肿瘤扩大切除术。手术范围包括肿瘤及肿瘤周围3 cm以上的组织，切开的皮肤切口和手术切口造成的疤痕也需要移除[4]。恶性臂丛肿瘤的一般预后不理想。以蛋白质组学为基础的治疗是当今恶性肿瘤的热点。预计它将广泛应用于临床，并在不久的将来改善预后。

臂丛神经肿瘤位置解剖复杂，手术风险高，肿瘤发展演变后可能影响上肢运动感觉功能及压迫临近的组织器官，引起相应的功能改变，故合理的手术方案和治疗方式是决定其疗效的重要因素。在术前常需充分的评估，根据肿瘤所在的位置选择合适的手术切口（见图2），术中明确肿瘤位于臂丛神经的位置，充分止血。手术时应尽量在囊内完整切除肿瘤，但有时巨大肿瘤切除不易时，仍应大部分切除以减轻肿块对臂丛神经的压迫，有助于减轻患者疼痛症状及缩小肿瘤[5]术后放置伤口引流，常规盐袋压迫伤口，床旁常规备气管切开包，避免术后大出血引起窒息甚至死亡。故在临床诊疗过程中，合适的治疗方式是治疗不同肿瘤的关键。

综上所述，臂丛神经肿瘤临床少见，在临床中容易漏诊及误诊，常需MRI及肌电图检查明确。该肿瘤手术风险高，充分的术前准备，合适的治疗方案是治疗臂丛神经肿瘤的关键。

[1] 顾玉东.臂丛神经损伤的功能评定标准与治疗方案[J].中华手外科杂志,2011,27(3):131-133.

[2] Kim DH,Murovic JA,Tiel RL,et al.A series of 397 peripheral neural sheath tumors 30 year experience at Louisjana State University Health Center[J].Neurosurg,2015,102(2):246-255.

[3] 顾玉东.臂丛神经损伤与疾病的诊治[M].2版.上海:复旦人学出版社,上海医科人学出版社,2001,9(2):160-284.

[4] Xiaotian Jia,Jianyun Yang,Lin Chen,et al.PrimaryBrachialPlexusTumors:Clinical Experiences of 143 Cases[J].Clinical Neurology and Neurosurgery,2016,148(5):91-95.

[5] Richard HW,Kliot M,Dale LI,et al.Youmans neurological surgery[M]. 5th ed. Philaphia Saunders,2014,95(6):391-394.?