黄国飞，李俊，贺俊文，杨勇，李龙龙

（德阳市人民医院，四川 德阳 618000）

主动脉瘤腔内修复术（endovascular aneurysm repair，EVAR）治疗主动脉疾病，如胸主动脉瘤（TAA）、腹主动脉瘤（AAA）、急性胸腹主动脉夹层和创伤性主动脉损伤（TAI）等威胁生命的疾病，具有手术创伤小、术中失血少、术后疼痛及并发症少[1-3]，因此受到广大医护工作者及患者的青睐。术中使用的覆膜支架输送系统外径较粗，需外科切开显露股动脉或者使用血管缝合装置（vascular closure device，VCD）。然而外科切开股动脉所需手术时间长，术中出血较多，存在神经损伤、淋巴漏、伤口愈合不良等可能。与股动脉切开相比，术中使用血管缝合器经皮穿刺具有微创、缩短手术时间、减少住院天数、伤口并发症低等优点，但对于肥胖、血管明显钙化、髂动脉扭曲的患者来说，术中股动脉穿刺困难，术后出血、皮下血肿、假性动脉瘤等并发症增多，并且血管缝合器价格高昂，增加了患者的经济负担及医保压力，因此有待改善。1997年Diethrich等第一次提出了筋膜缝合技术[4（]fascia closure technique，FST），即缝合股动脉穿刺处周围的筛状筋膜来闭合股动脉切口，Larzon等[5]于2006年对这一技术进行了具体的描述与评估，认为这项技术安全可靠，操作时间短，并发症发生率低，不增加患者住院时间且能减少住院费用。我科于2013年1月起应用筋膜缝合技术（FST）闭合主动脉疾病EVAR术后股动脉切口，效果良好，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年1月～2016年12月德阳市人民医院拟行EVAR的主动脉瘤患者23例，其中男17例，女6例，平均年龄（71.25±12.58）岁，其中腹主动脉瘤18例，胸主动脉瘤5例，术前均行CTA检查证实，且符合手术指征。所有患者髂动脉、双侧股动脉条件良好，管腔无明显狭窄，股动脉前壁无严重的动脉粥样硬化。术前与患方进行充分的医患沟通，EVAR术后采用筋膜缝合技术闭合股动脉，如术中闭合失败，立即切开暴露股动脉，并直视下予以缝合，所有患者术前均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 器械类型 EVAR术中使用美敦力和上海微创两种覆膜支架系统，胸主动脉输送系统外径25～28 F，腹主动脉瘤外径18～25 F，髂支外径14～18 F。

1.2.2 手术方法 23例患者均行股动脉穿刺置入直径5F的血管鞘，术中造影确认穿刺点位于股总动脉，穿刺点周围血管无明显狭窄及严重钙化，股总动脉管腔内径＞8 mm。然后按常规手术流程进行EVAR操作。操作结束后保留软导丝及血管鞘，以血管鞘为中心，做一长约2～4 cm纵形切口，分离皮下组织直至筛状筋膜，切忌打开筛状筋膜，以血管鞘为中心，据血管鞘边缘约0.5 cm使用2-0Prolene血管线做一倒“U”型缝合，缝针要穿过筛状筋膜到达股动脉表面，勿缝住血管壁；然后退出血管鞘，保留导丝，收紧缝线，如无出血，退出导丝，缝线予以打结固定后缝合皮下组织，皮肤；如退出血管鞘，收紧缝线，仍有出血发生，则立即插入血管鞘避免出血，予以3-0Prolene血管线做一个浅的“Z”形缝合，然后退出血管鞘，收紧缝线，如出血停止，退出导丝，两根缝线分别打结后逐层关闭切口。如仍然出血不止，立即插入血管鞘，按照股动脉切开方法予以处置。术后予以抗血小板治疗和预防深静脉血栓形成。

1.3 观察项目 统计手术技术成功率及切口并发症发生情况。切口并发症指EVAR术后发生的任何与动脉入路相关的并发症，包括术后切口出血、皮下血肿、切口脂肪液化、切口感染、淋巴漏、股动脉假性动脉瘤形成以及手术操作引起的股动脉狭窄导致下肢缺血。

1.4 随访 术后1周，1个月、6个月及随后每年进行电话或门诊随访，行CTA和多普勒超声检查，了解有无上述切口并发症的发生。

2 结果

技术实施情况：23例患者共有41处股动脉切口行筋膜缝合技术闭合，另外5处股动脉切口因只予以5 F血管鞘造影，术毕局部压迫后止血彻底。41处切口中有38处成功实施筋膜缝合技术,2处切口止血不满意后扩大腹股沟切口，暴露股动脉后于直视下缝合。1处切口缝合后下肢缺血，经探查发现缝针过深，股动脉壁被缝住，打结后导致血管狭窄，拆除缝线后于直视下缝合股动脉后血运恢复。整体技术成功率为92.7%（38/41）。

切口并发症：术后1周内有1例患者出现切口出血，经局部压迫后治愈，2例患者切口出现脂肪液化，经局部换药后治愈；术后1个月有1例患者发现股动脉假性动脉瘤形成（3.5 cm×2 cm），在彩超引导下于假性动脉瘤内静注凝血酶后缓解。以后随访未见有新的切口并发症发生，见表1。

表1 41例筋膜缝合缝合术后随访情况Table 1 Follow-up of 41 fascia closure technique

3 讨论

1991年，阿根廷医生Parodi等[6]首次采用腔内修复术（EVAR）成功治疗腹主动脉瘤，推动了血管外科飞速发展。与传统的开放手术相比，EVAR具有更短的住院时间，更低的死亡率，因此作为当今主动脉疾病的首选。传统的EVAR手术入路为股动脉切开暴露股动脉，但手术时间长，术中出血多，术后切口并发症发生机率大。1999年，Hass等[7]报道采用Prostarl XL缝合装置经皮穿刺行主动脉瘤腔内修复术（Percutaneous endovascular aneurysm repair，PEVRR）安全有效,近十几年来已经逐步完善并广泛应用于临床。与传统的股动脉切开相比，PEVAR手术时间短[3，8]、不延长住院时间[9]，同时局部创伤小，避免损伤腹股沟导致局部疤痕增生，降低切口感染及淋巴漏的发生率[10-12]。然而PEVRR使用受到患者肥胖体型、血管钙化、髂动脉扭曲、股总动脉分叉位置过高等因素的影响，对于这类患者穿刺成功率降低，同时容易出现相关的穿刺并发症，如术后出血、动脉栓塞、股动脉假性动脉瘤形成等。Koreny等[13]回顾性分析30个实验中心4 000例患者行PEVAR，结果发现与股动脉切开相比，其术后出现出血的相对危险度（RR）达到1.89,而假性动脉瘤的相对危险度（RR）达到5.40。因此需要探索出一种更好的方法用于EVAR中，减少相关并发症，同时减少因使用血管缝合器的医疗费用。

2006年Larzon等[5]在EVAR术中成功使用FST，并统计分析了2006～2009年间所行的81例FST并发症[14]，术中技术成功率达到99%（80/81）,1例患者失败主要是由于术中切口出血而中转暴露股动脉后缝合。术后3天内，有2例患者因缝合后股动脉狭窄导致下肢缺血而行股动脉补片，血管成型术后缓解；1例患者于术后5天出现股动脉假性动脉瘤，于彩超引导下注射凝血酶后缓解。Harrison等[15]采用FST关闭69例股动脉切口，其技术成功率与术后并发症与Larzon研究相似，但患者早期且反复使用彩超观察切口及下肢血运发现有4例股动脉假性动脉瘤发生，大小在6～10 mm，之后动态随访无明显变化未予处置，其建议术者使用彩超严密观查切口及下肢血运，这样可能会尽早发现并发症，并作及时处理。

在本研究中，FST的技术成功率达到92.7%（38/41），术中2例患者切口出血均快速中转暴露股动脉后缝合；1例患者下肢缺血为术中股动脉缝合后发生，在以后的缝合过程中我们于透视下，必要时静推少许造影剂明确缝针的位置，避免因缝合过深导致血管狭窄，从而避免了因缝合不当而出现下肢血运障碍。1例股动脉假性动脉瘤于彩超引导下静推凝血酶，局部加压包扎后消失。患者的腹股沟切口长约2～4 cm，术后只有2例肥胖患者出现切口脂肪液化，无切口感染及淋巴瘘发生，长期随访未见有皮下神经损伤所导致的麻木等不适。

综上所述，本研究的结果进一步证明了FST的安全性及可行性，其操作简便、微创、并发症发生率低且易于处置，并能减少因行PEVAR所使用血管缝合器的费用，值得在临床推广使用。

[1] Malkawi AH,Hinchliffe RJ,Holt PJ,et al.Percutaneous access for endovascular aneurysm repair: a systematic review[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg,2010,39(6):676-682.

[2] Buck DB,Karthaus EG,Soden PA,et al.Percutaneous versus femoral cut down access for endovascular aneurysm repair[J].J Vasc Surg,2015,62(1):16-21.

[3] 蒋京军,卿洪琨,张小明,等.经皮穿刺缝合与股动脉切开在主动脉瘤腔内修复术中的对照研究[J].北京大学学报(医学版),2016,48(5):850-854.

[4] Diethrich EB.What do we need to know to achieve durableendoluminalabdominal aorticaneurysmrepair?[J].Tex Heart Inst J,1997,24(3):179-184.

[5] Larzon T,Geijer H,Gruber G,et al.Fascia suturing of large access sites after endovascular treatment of aortic aneurysms and dissections[J].J Endovasc Ther,2006,13(2):52-57.

[6] Parodi JC,Palmaz JC,Barone BD.Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms[J].Ann Vasc Surg,1991,5(6):491-499.

[7] Hass PC,Krajcer Z,Diethrich EB.Closure of large Percutaneous access sites using the Prostarl XL Percutaneous Vascular Surgerydevice[J].J Endovasc Surg,1999,6(2):168-170.

[8] Torsello GB,Kasprzak B,Klenk E,et al.Endovascular suture versus cut down for Endovascular aneurysm repair:a prospective randomized pilot study[J].J Vasc Surg,2003,38(1):78-82.

[9] Traul DK,Clair DG,Bray B,et al.Percutaneous endovascular repair of infrarenal abdominal aortic aneurysms:a feasibility study[J].J Vasc Surg,2000,32(4):770-776.

[10]Lee WA,Brown WP,Nelson PR,et al.Total percutaneous access for endovascular aortic aneurysms repair“Preclose”technique[J].J Vasc Surg,2007,45(6):1095-1101.

[11]Jean-Baptiste E,Hassen-Khodja R,Haudebourg P,et al.Percutaneous closuredevicesforendovascular repair of infrarenal abdominal aortic aneurysms:a prospective,no-randomized comparative study[J].Eur J Vasc Endowasc Surg,2008,35(4):422-428.

[12]Nelson PR,Kracjer Z,Kansal N,et al.A multicenter,randomized,controlled trial of totally percutaneous access versus open femoral exposure for endovascular aortic aneuyrsm repair(the PEVAR trial)[J].J Vasc Surg,2014,59(5):1181-1193.

[13]Koreny M,Riedmuller E,Nikfardjam M,et al.Arterialpunctureclosingdevicecomparedwithstandard manual compression after cardiac catheterization:systemic review and meta-analysis[J].JAMA,2004,13(4):44.

[14]SevenRoss Mathisen,Eric Zimmermann,Ulf MarkstrÖm,et al.Complication Rate of the Fascia Closure TechniqueinEndovascularAneurysmRepair[J].JEndovasc Ther,2012,19(3):392-396.

[15]Harrison GJ,Thavarajan D, Brennan JA,et al.Fascial Closure Following Percutaneous Endovascular Aneurysm Repair[J].Eur J Vasc Endowasc Surg,2011,41(3):346-349.