刘刚，靳伟杰，杨品娜，谢永强

（1.北京市门头沟区医院消化科，北京 102300；2.首都医科大学附属北京中医医院检验科，北京 100010）

肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）是由肝功能严重失调或障碍所致，以代谢紊乱为主要特征的中枢神经系统功能失调综合征，有肝功能失调或障碍（病史、临床表现和生化异常）的患者，出现神经、精神方面的异常，如意识障碍、行为失常和昏迷以及神经系统体征，在排除其他大脑或精神疾病后，即可诊断为肝性脑病[1]。轻微型肝性脑病（minimal hepatic encephalopathy，MHE）常无明显临床症状，只有通过神经心理测试后才能发现[2]。有报道显示轻微型肝性脑病显著损害了社会交往、机敏性、感情行为、睡眠、工作、家庭角色和消遣娱乐等能力[3]。本研究的目的就是探讨益生菌、乳果糖在轻微型肝性脑病治疗中的作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 所有患者选自2011年9月～2016年11月因肝硬化来本院消化内科病房住院的患者共60例，其中男53例，女7例，年龄45～64岁，平均（54.2±4.5）岁。均符合以下条件：①入选患者均明确诊断为肝硬化，诊断标准参照《病毒性肝炎防治方案》（2000年9月，西安）[4]；②入选患者均无需应用抗生素治疗；③入选患者均无精神疾病；④入选患者均未使用镇静及精神类药品；⑤入选患者均无消化道出血；⑥入选患者入院前1周及入院后均未应用门冬氨酸鸟氨酸及精氨酸静点/口服治疗；⑦入选患者均无肠梗阻表现；⑧入选患者入院后蛋白摄入量1.2～1.5 g/（kg·d）[5]；⑨入选患者均被告知研究过程并自愿同意参加本实验者。

1.2 方法 所有入选患者入院后均予相同药物治疗：多烯磷脂酰胆碱注射液（天兴，成都天台山制药有限公司，5 ml/支，国药准字H20057684）15 ml/d，qd静点；注射用还原性谷胱甘肽（阿拓莫兰，重庆药友制药有限责任公司，0.6 g/支，国药准字H19991068）1.8 g/d，qd静点。根据患者自愿选择药物分为3组，A组应用药物同时加用乳果糖口服溶液（湖南科伦制药有限公司，100 ml/瓶，国药准字H20093523）30～60 ml/d，口服治疗；B组应用药物同时口服双歧杆菌三联活菌胶囊（贝飞达，晋城海斯制药有限公司，210 mg/粒，菌种：长型双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪肠球菌，国药准字S19993065）840 mg，2次/d，餐前30 min口服治疗；C组应用药物同时加用乳果糖30～60 ml/d、双歧杆菌三联活菌胶囊840 mg，2次/d，餐前30分钟口服治疗；D组阴性对照组。乳果糖服用剂量：以患者每天排软便2～3次为宜。每组治疗时间不低于2周，2周后仍未好转的患者继予药物治疗，直至NCT-A及DST两项测试为阴性。

1.3 观察指标 目前国际上常用的诊断轻微型肝性脑病的方法为NCT-A及DST两项测试方法阳性即可，显性肝性脑病标准：West-Haven分级标准2级以上[6]。入选患者均需满足以下两项测试，两项测试均为阳性者入选本研究，NCT-A:将随机排列的1～25数字按顺序连接起来，如果连接过程中出现错误，要理解纠正并从纠正处继续下去，记录所需的时间，包括纠正错误所需的时间，异常值（均值+2倍标准差）：年龄45～54岁，用时＞52.8 s；55～64岁，用时＞61.9 s。DST：数字1～9中，每个数字对应相应的符号，受试者在表格中分别填写数字和相应符号，每填对1格记1分，计算90分钟内总得分，异常值（均值-2倍标准差）：45～54岁，得分＜28.5分；55～64岁，得分＜26.0分。治愈标准：NCT-A、DST测试均为阴性。

1.4 统计学方法 本研究数据均用SPSS 16.0统计软件处理，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

研究过程中4组均无退出病例，有效例数均为15例，结果显示4组患者2周时轻微型肝性脑病好转率，A组、B组之间比较差异无统计学意义（χ2=0.240，P＞0.05）；C组与A组、B组之间无统计学意义（χ2=2.142，χ2=3.333，P＞0.05）；D组与A组、B组、C组之间比较差异有统计学意义（χ2=7.033，χ2=5.000，χ2=12.857，P＜0.05）；进展为显性肝性脑病的患者，A组、B组、C组之间比较差异无统计学意义；D组与A组、B组、C组之间比较差异有统计学意义（χ2=4.658，χ2=4.658，χ2=7.500，P＜0.05），见表1。

3 讨论

各种原因引起的急性肝功能衰竭及肝硬化是肝性脑病的主要原因，占到90%以上，诱发肝性脑病的因素很多，如消化道出血、感染、高蛋白饮食、电解质及酸碱平衡紊乱、放腹水、过度利尿、使用安眠、镇静、麻醉药，便秘或手术创伤等[1-2]。

肝性脑病作为肝硬化的重要并发症，预后极差，严重影响生活质量，控制乃至预防肝性脑病的发生，在肝硬化的治疗过程中意义重大。乳果糖是一种人工合成且不被人体吸收的双糖，在肠腔内被肠道菌群可分解成乳糖和醋酸，以降低肠道pH值，起到酸化肠道的作用，酸化后肠道能迅速将MH3转化为MH4+，排除体外，减少氨的吸收[7]。肝硬化患者均存在菌群失调，只是程度不同[8-9]。目前，微生态制剂已被应用到肝性脑病的治疗中，并取得了积极的疗效，微生态制剂在肝性脑病治疗中的作用，主要体现在：①改善肠道微环境，纠正肠道菌群失调；②酸化肠道，减少血氨吸收；③降低肠道通透性；④改善肠上皮细胞的营养状况，提升肠道免疫和防御能力；⑤减少肝细胞炎症及免疫应激反应[10]。王超等[11]、张丽丽等[12]研究结果显示乳果糖联合益生菌能明显缩短肝性脑病患者的数字连接实验，且明显优于单独应用乳果糖。赵新华等[13]研究表明乳果糖、益生菌在改善肝硬化患者的轻微型肝性脑病病情上效果明显，且二者差异无统计学意义。这与本研究结果相似，本研究发现乳果糖联合益生菌组、乳果糖组、益生菌组在治疗轻微型肝性脑病有效率上，三者之间差异无统计学意义，但较常规治疗组比较差异有统计学意义（P＜0.05），显示三者均能较好治疗轻微型肝性脑病，但联合组的有效率明显高于单独使用益生菌、乳果糖组，显示乳果糖联合益生菌在治疗轻微型肝性脑病更为有效，应成为临床治疗的第一选择，乳果糖组与益生菌组之间差异无统计学意义，对于服用乳果糖口服溶液有不良反应的患者，因益生菌的安全性及耐受性良好，单独服用益生菌也是很好的选择，这与Shukla S等[14]研究结果相似。Mittal VV等[15]研究显示乳果糖能够降低轻微型肝性脑病患者向显性肝性脑病进展，提高患者的生活质量。本研究结果显示，乳果糖组、有益菌组、乳果糖联合益生菌组进展为显性肝性脑病的患者明显少于常规治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05），显示3组用药均能有效的阻止轻微型肝性脑病的进展，虽然3组在治疗效果上差异无统计学意义，这与张丽丽等[12]研究结果不同，考虑这与试验中制定的相关统计标准、用药情况、患者依从性、样本量相关，本研究的样本量较少，仍需进一步做大样本量分析。目前关于轻微型肝性脑病的研究较少，研究多为乳果糖组与乳果糖联合益生菌组之间比较，且研究结果存在分歧，尚无单独划分出益生菌组进行比较的相关报道，微生态制剂在肝性脑病的治疗中具有积极的意义，应加大此方面的研究，为临床治疗提供科学的依据。

表1 4组轻微型肝性脑病患者好转率比较[n（%）]Table 1 To compare the recovery rate of four groups with minimal hepatic encephalopathy[n(%)]

肝性脑病是肝硬化的重要并发症及死亡原因，加强对轻微型肝性脑病的发现及治疗，可明显减少显性肝性脑病的发生，以达到延长肝硬化患者生存时间及减少肝硬化患者死亡的目的，预防大于治疗。益生菌联合乳果糖在轻微型肝性脑病治疗中的作用明显，二者的联合使用应得到临床医生的重视，加强在临床治疗中的应用。

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