丁涛 梁丽敏 李兴旺 李爱香

剖宫产手术多选用椎管内麻醉，因在胎儿娩出前慎用镇静镇痛药，且产妇均为年轻女性，精神相对紧张，因此必须保证足够完善的麻醉平面；腰麻过程中低血压是剖宫产手术麻醉的主要并发症，直接威胁母婴安全，因此在确保麻醉效果的基础上，维持循环稳定是剖宫产手术麻醉的关键[1，2]。临床麻醉中发现葡萄糖浓度可明显影响罗哌卡因腰麻的麻醉起效时间和麻醉平面扩散，本研究拟观察不同葡萄糖浓度对罗哌卡因腰麻剖宫产手术的麻醉效果及安全性，为产科麻醉提供参考。

1 材料与方法

1.1 一般资料 经医院伦理委员会同意，患者及其家属签署知情同意书。选择ASAⅠ～Ⅱ级拟在腰硬联合麻醉下行剖宫产手术的足月产妇60例，随机分为3组：无葡萄糖组（A组）、2.5﹪葡萄糖组（B组）、5.0﹪葡萄糖组（C组），每组20例。

1.1.1 纳入标准 ①年龄20～40岁，体重50～100kg；②无严重呼吸循环及神经系统疾病；③无椎管内麻醉禁忌证。

1.1.2 排除标准 ①妊娠高血压综合征；②前置胎盘、胎盘早剥；③肝肾功能、凝血功能异常。

1.2 方法 患者术前常规禁食禁饮，麻醉前30min肌注阿托品0.5mg。入室后开放外周静脉，常规心电图（ECG）、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SpO2）、无创血压（NIBP）监测。选择L2～3椎间隙直入穿刺，硬膜外穿刺成功后经硬外针置入腰麻针，确认腰麻针进入蛛网膜下腔后向头端注射0.75﹪罗哌卡因2ml（麻醉药配制：A组1﹪罗哌卡因1.5ml+脑脊液0.5 ml；B组1﹪罗哌卡因1.5ml+50﹪葡萄糖0.1ml+脑脊液0.4ml；C组1﹪罗哌卡因1.5ml+50﹪葡萄糖0.2ml+脑脊液0.3ml），注药速度为0.3ml/s，向头端置入硬膜外导管，固定导管后平卧。采用体表针刺法测麻醉平面（麻醉平面测试由同一位不知麻醉分组的麻醉医生完成），麻醉平面10min后低于T8水平，硬膜外腔注入2%利多卡因3ml，5min后仍不足T8时，注入2%利多卡因5～8ml直至平面达T8水平，开始手术，所有患者均行横切口子宫下段剖宫产。术中患者收缩压＜90mmHg或收缩压低于基础血压30%者，加快输液同时将患者子宫推向左侧，如仍不能纠正，静注麻黄碱10mg。HR低于50次/min者，静注阿托品0.25mg。

1.3 观察指标 ①记录HR、BP和SpO2及呼吸循环相关并发症发生情况。②记录感觉神经阻滞起效时间（Time0），即从蛛网膜下腔注药完毕至下肢或足趾出现发热或麻木的时间。③感觉神经阻滞最高平面达 T10和 T8、T6时间（Time10、Time8、Time6），即从蛛网膜下腔注药完毕至平面出现的时间。④术后患者切口疼痛恢复时间（Timen），即从蛛网膜下腔注药完毕至患者感觉手术切口疼痛的时间。⑤麻醉质量评估：所有手术均由同一手术组完成，由同一位不知麻醉分组的主刀医生对肌松程度进行评估，A级：非常松弛，患者术中安静，无任何不适；B级：较松弛，可顺利进行手术，患者感觉有轻微牵拉疼痛，可忍受；C级：不松弛，出现肠管膨出，患者感觉明显牵拉疼痛，影响手术操作。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料以±s表示，组间比较采用方差分析；等级资料比较采用秩和检验；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 3组患者年龄、身高、体重等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 3 组患者一般资料比较（±s）

表1 3 组患者一般资料比较（±s）

组别 n 年龄（岁） 身高（cm） 体重（kg） 手术时间（min）A 组 20 25±4.3 160±3.9 78.3±10.8 35±5.6 B 组 20 25±2.6 161±4.2 79.4±9.5 34±4.7 C 组 20 26±3.7 159±5.3 80.2±6.7 36±3.9

2.2 麻醉效果比较 3组患者感觉神经阻滞起效时间、感觉神经阻滞最高平面达T10、T8、T6时间均显示A组＞B组＞C组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后患者切口疼痛恢复时间A组＜B组＜C组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组患者有9例需硬膜外追加利多卡因，明显多于B、C两组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 术中不良反应及麻醉效果评级比较 低血压、胸闷发生率C组高于A、B组（P＜0.05），恶心呕吐发生率C组高于A组（P＜0.05）；麻醉效果评级B、C组优于A组（P＜0.05）。3组患者麻黄碱应用情况无明显差异（P＞0.05），见表3。

表2 麻醉效果比较（±s）

表2 麻醉效果比较（±s）

注：与 A 组比较，*P＜0.05；与B组比较，＃P＜0.05

组别 n Time0（s）追加利多卡因[n（﹪）]A 组 20 49.4±7.0 7.1±4.4 17.2±4.7 21.1±4.4 218.6±47.2 9（45）B 组 20 41.8±5.1* 3.8±1.2* 13.3±3.2* 16.2±3.4* 286.1±35.9* 2（10）*C 组 20 24.0±4.4*＃ 2.9±1.0*＃ 5.0±1.5*＃ 12.3±3.0*＃ 314.4±25.9*＃ 0（0）*Time10（min）Time8（min）Time6（min）Timen（min）

表3 术中不良反应及麻醉效果评级比较［n（﹪）］

3 讨论

罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药，心脏毒性低，起效快，效果确切，广泛用于剖宫产手术腰麻[3，4]。比重是影响局部麻醉药在蛛网膜下腔扩散的一个重要因素，研究认为，罗哌卡因重比重腰麻感觉运动神经阻滞起效较快，平面容易调节，明显提高麻醉的成功率[5～7]。刘文兴等[8]则认为重比重腰麻时血流动力学影响较大，运动神经阻滞过重，而等比重腰麻更适合于剖宫产手术麻醉，对产妇及胎儿影响较小，患者更舒适、安全。因此选用何种比重罗哌卡因更适合剖宫产手术麻醉仍存在争议。本研究排除穿刺部位，给药方向和速度，局麻药的浓度、剂量、体积等因素对麻醉平面的影响，选择剖宫产手术最佳罗哌卡因使用剂量15mg[9]，比较不同葡萄糖含量（比重）对剖宫产手术罗哌卡因麻醉效果的影响及安全性。

Whiteside 等[10]研究发现，即使同为重比重局麻药，因所含葡萄糖浓度不同，可明显影响罗哌卡因麻醉效果，5.0﹪葡萄糖组感觉神经阻滞起效时间明显快于1﹪葡萄糖组。赵状等[11]则分别采用5%、10%、25%、50%葡萄糖来配伍调节罗哌卡因比重，研究发现，50%葡萄糖组感觉运动神经阻滞起效时间及平面到达T10时间均快于其他组。本研究中5.0﹪葡萄糖组感觉神经阻滞起效时间、感觉神经阻滞最高平面达T10、T8、T6时间均快于其他两组，其中无糖组有9例患者麻醉效果欠佳，需椎管内追加利多卡因完成手术，麻醉效果评级2.5﹪、5.0﹪葡萄糖组均优于无糖组，与上述研究结果一致。

腰麻时低血压是产科麻醉最常见的并发症，发生率高达 39.9﹪[12]，直接影响母婴生命安全[13～15]。目前认为，腰麻后下肢血管扩张及妊娠晚期增大子宫压迫下腔静脉，导致回心血量骤减是低血压发生的重要因素[16～18]。本研究中3组患者均有低血压发生，临床观察发现，低血压发生时患者腹壁明显松弛，并且大部分低血压可通过将子宫推向左侧纠正，因此认为，胎儿剖出前腹壁松弛导致子宫压迫下腔静脉可能是引起低血压的主要因素。恶心呕吐及胸闷等并发症多与低血压后心脏和脑缺血缺氧有关[19，20]。C组患者因麻醉起效较快，平面广，低血压、恶心呕吐及胸闷等并发症的发生率明显高于A、B组。

综上所述，0.75﹪罗哌卡因2ml用于剖宫产手术腰麻，无糖组麻醉效果欠佳，不能满足手术要求；5.0﹪葡萄糖组麻醉起效快，效果好，但低血压的发生率较高；2.5﹪葡萄糖组在保证麻醉效果的基础上，血流动力学相对稳定，可能更适合于剖宫产手术麻醉。

1 邓硕曾，周桥灵，周俊.剖宫产的麻醉与安全[J].临床麻醉学杂志，2011，7（27）：714-715

2 信文启，闫增，杨晴，等.不同穿刺体位在腰-硬联合麻醉剖宫产手术中的比较 [J].临床麻醉学杂志，2016，32（8）：775-777

3 许幸，吴新民，杜怀清，等.罗哌卡因与丁哌卡因硬膜外麻醉剖宫产的药效学比较 [J].临床麻醉学杂志，1999，19（6）：327-328

4 Jian-wen Gu，MD phD，Tao Yang，et al.Comparison of the safety and efficacy of propofol with midazolam for sedation of patients with severe traumatic brain injury：A meta-analysis[J].Journal of Critical Care，2014，29（5）：287-290

5 Collini S，Troisi F，Merlin P，et al.Fast glycorrhachia and cerebrospinal fluid protein as predictors of sensory block in anesthesia with subarachnoid Ropivacaine[J].Clin Ter，2016，167（6）：171-179

6 Xu Z，Shen F，Zhang Y，et al.Combined spinal-epidural anesthesia with hypobaric ropivacaine in sitting position significantly increases the incidence of hypotension in parturients undergoing cesaren section[J].J Obstet Gynaecol Res，2017，43（4）：669-675

7 陈烨，邹聪华，陈彦青，等.术前体位改变对剖宫产腰麻后引起低血压的预测分析 [J].中国医学创新，2017，14（30）：19-22

8 刘文兴，宋兴荣，谭永红.剖宫产手术中不同剂量罗哌卡因腰麻对母体及胎儿的影响观察[J].中国妇幼保健，2014，48（9）：1445-1447

9 朱中良，史宏伟.罗哌卡因与布比卡因用于腰麻的临床比较[J].药学与临床研究，2010，18（2）：176-178

10 Whiteside JB，Burke D，Wildsmith JA.Spinal anaesthesia with ropivacaine 5mg/ml in glucose 10mg/ml or 50mg/ml[J].Br J Anaesth，2001，86（8）：241-244

11 赵状，金立民，宋雪松，等.不同浓度葡萄糖复合罗哌卡因用于老年患者腰麻的效果[J].中国老年学杂志，2011，10（31）：3911-3914

12 陈良，刘建宁.变换体位引起的血压改变预测剖宫产腰麻仰卧位综合征的发生 [J].临床麻醉学杂志，2011，7（27）：699-700

13 徐峰，李法印，张界新，等.改良腰麻对孕产妇母婴安全情况的影响 [J].中国误诊学杂志，2010，10（6）：1294-1295

14 白云波，徐铭军，赵国胜，等.腰硬联合双管硬膜外分娩镇痛的临床效果 [J].临床麻醉学杂志，2016，32（8）：778-781

15 Lambertz A，Schalte G，Winter J，et al.Spinal anesthesia for inquinal hernia repair in infants：afeasible and safe method even in emergency cases[J].Pediatr Surg int，2014，30（10）：1069-1073

16 Astur DC，Aleluia V，Veronese C，et al.A prospective double blinded randomized study of anterior cruciate ligament reconstruction with hamstrings tendon and spinal anesthesia with or without femoral nerve block[J].The Knee，2014，21（5）：911-915

17 Hampl K，Steinfeldt T，Wulf H.Spinal anesthesia revisited：toxicity of new and old drugs and compounds[J].Regional Anesthesia，2014，27（5）：549-555

18 Geng G，Li W，Huang S，et al.Pulmonary effects of bupivacaine and ropivacaine in parturients undergoing spinal anesthesia for elective cesarean delivery[J].Int J Clin Exp Med，2014，7（5）：1417-1421

19 何海.低浓度罗哌卡因复合芬太尼用于产妇自控硬膜外分娩镇痛的临床观察 [J].黑龙江医药，2016，29（4）：53-54

20 Lilot M，Meuret P，Bouvet，et al.Hypobaric spinal anesthesia with ropivacaine plus sufentanil for traumatic femoral neck surgery in the elderly：a dose-response study[J].Anesth Analg，2013，117（1）：259-264