邱月乔 芦芳

目前，血液透析是维持尿毒症患者生存的主要手段之一，而随着透析时间的增长，尿毒症性心肌病的发生率也逐渐增高，其多数无特异性的临床表现，主要是由于大部分尿毒症患者的左心室收缩功能处于正常阶段时，其左心室的舒张功能已经有所降低[1]。所以对其早期诊断并及时干预尿毒症性心肌病的发生、发展，并作出相应的治疗成为有效延长尿毒症患者生命的关键。本研究旨在探讨组织多普勒（TDI）技术和Tei指数对评价不同透析时间尿毒症患者左心室结构及功能的临床价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料 将2016年11月～2017年9月于我院肾内科血液透析室接受维持性血液透析治疗的尿毒症患者30例设为实验组，原发疾病为原发性肾小球肾炎13例，Alport综合征1例，IgA肾病6例，肾小管间质性肾炎4例，多囊肾病6例。根据不同透析时间将其分为3组：①透析时间＜1年（A组）10例，男7例，女3例，年龄（40.60±16.37）岁；②1年≤透析时间≤3年（B组）10例，男2例，女8例，年龄（59.28±13.94）岁；③透析时间＞3年（C组）10例，男3例，女7例，年龄（58.00±14.63）岁。正常对照组（N组）选取同期来我院常规体检的30例健康志愿者，男15例，女15例，年龄（36.60±13.66）岁。以上各组均排除心脏瓣膜病、冠心病、先心病及其他心血管系统疾病，正常对照组经询问病史、进行体格检查及实验室检查排除肾脏疾病。

1.2 仪器与方法 采用荷兰Philips公司生产的IE33彩色多普勒超声诊断仪，配有TDI软件及电子相控阵探头S5-1，探头频率1～5MHz。嘱所有受检者采用左侧卧位，连接心电图，利用S5-1探头取左室长轴切面在M型超声模式下测量左室舒张末期内径（LVEDd）、室间隔厚度（IVSd）、左室后壁厚度（LVPWd）。取心尖四腔及两腔心切面在常规二维超声模式下用Simpson法测量左室射血分数（LVEF），使用脉冲多普勒测量二尖瓣口舒张早期血流峰值流速（E）和舒张晚期血流峰值流速（A），计算E/A比值。于心尖四腔心切面启动组织多普勒（TDI）模式，将取样容积置于二尖瓣环与二尖瓣后叶连接处，使用脉冲多普勒测量二尖瓣环运动频谱，每个心动周期有3个波分别为舒张早期Em波、舒张晚期Am波、收缩期Sm波，分别测量等容收缩时间（ICT）、等容舒张时间（IRT）、射血时间（ET），利用公式（ICT+IRT）/ET，计算Tei指数[2]。上述所有测量指标均测量3个连续心动周期，并取平均值。

1.3 统计学方法 用SPSS 17.0统计学软件进行统计分析，所有数据用均数±标准差表示，多组间比较采用单因素方差分析，采用独立样本t检验进行两组间比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组一般资料比较 各组间的性别、年龄差异均无统计学意义（P＞0.05），各组维持性透析患者的收缩压均较对照组增高，尤其以C组收缩压增高明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 各组一般资料比较（±s）

表1 各组一般资料比较（±s）

注：与 N 组比较，*P＜0.05；与 A 组比较，#P＜0.05；与 B 组比较，△P＜0.05

舒张压（mmHg）N 组 30 15/15 36.60±13.66 115.2±5.63 76.1±4.58 A 组 10 7/3 40.60±16.37 132.0±9.79* 77.5±10.51 B 组 10 2/8 59.28±13.94 133.7±6.47* 81.4±5.22*C组 10 3/7 58.00±14.63 147.3±28.86*#△ 80.8±10.14组别 n 性别（男/女）年龄（岁）收缩压（mmHg）

2.2 各组常规超声参数比较 实验组各组LVEDd较对照组增大，差异有统计学意义（P＜0.05），实验组中B组、C组IVSd及LVPWd值明显大于对照组（P＜0.05）；实验组中A组、B组LVEF及FS值与对照组相比，无统计学差异（P＞0.05），C组较对照组明显减低（P＜0.05）。实验组中B组A值及E/A值较对照组差异有统计学意义（P＜0.05），余实验组与对照组相比，E、A值及E/A值差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 各组Tei指数及其相关参数比较 A组与对照组比较，ICT及IRT无明显差异（P＞0.05），射血时间缩短（P＜0.05）；B组与对照组及A组比较，IRT延长，ET缩短（P＜0.05）；C组与对照组及A组比较，ICT及IRT延长，ET缩短（P＜0.05）；A、B组及C组的Tei指数与对照组相比，数值均大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），尤以C组的Tei指数升高明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 各组Tei指数及其相关参数比较（±s）

表3 各组Tei指数及其相关参数比较（±s）

注：与 N组比较，*P＜0.05；与 A 组比较，#P＜0.05；与B 组比较，△P＜0.05

组别 ICT IRT ET Tei N组 50.93±11.18 80.68±16.41 353.92±66.11 0.37±0.02 A组 46.05±3.86 91.51±8.03 302.93±8.93* 0.46±0.06*B组 53.03±1.17#106.14±2.37*#278.80±16.48*# 0.57±0.04*#C 组 59.35±9.39*#112.70±12.03*#265.15±10.56*#0.65±0.05*#△

3 讨论

尿毒症是各种肾脏疾病的终末期，血液透析治疗是维持尿毒症患者生命的重要治疗方法之一，研究表明尿毒症患者最重要的死亡原因是由心血管系统疾病所造成，其病死率是正常人群的5～10倍，而维持性血液透析治疗的尿毒症患者病死率比一般人群要高10～20倍[3]。这是由于随着透析时间的延长，心脏及心外血管暴露于尿毒症状态的时间也相应延长，患者的心脏结构及功能日益损害，心肌压力增加、容量负荷过重，代谢毒素的毒性作用以及一些营养物质的缺乏等因素综合作用导致特异性心肌病变[4]。心肌受损的表现主要有心肌收缩幅度的降低及收缩时间的延长。国外相关文献也曾报道尿毒症心肌损害突出的临床症状是左室肥厚和左室舒张功能减低，同时，尿毒症患者存在心肌顺应性降低也是影响预后的重要因素[5，6]。

虽然每次透析会使左心室容量负荷降低，但由于左室壁不断增厚会影响左室顺应性，左室充盈量减少的同时充盈压会相应增加，舒张功能也会随之下降。本研究结果显示，透析时间大于1年者，尿毒症患者左室壁开始逐渐增厚，透析时间大于3年者左室壁增厚明显，左心室逐渐扩大，左室射血分数逐渐减低。血液透析在短期内会改善尿毒症患者的左心功能，但随着透析时间的延长，尿毒症患者左室心肌纤维化比率增高，出现心室重构，进而影响左室的收缩及舒张功能。常规超声心动图检查中评价左室舒张功能的指标是E/A值，但由于它是依靠二尖瓣血流频谱所测得，易受左室负荷、房室顺应性及年龄等因素的影响[7]，这些都容易造成其呈假性正常化，其中很重要的原因是由于左室顺应性降低致使左房压力增高所导致[8]，所以单独用E/A比值来评价尿毒症患者左室舒张功能的准确性较差。本研究中透析时间小于1年的尿毒症患者，虽然其E/A比值大部分在正常范围内，但其Tei指数依然较对照组增高，而且随着透析时间的延长，Tei指数会呈阶梯样增高的趋势，说明随着透析时间延长，病情不断进展，尿毒症患者左心功能的损害也逐渐加重。而且无论是以舒张功能减低为主的A组，还是同时存在舒张及收缩功能障碍的C组，尿毒症患者的收缩功能指标较正常对照组都是有变化的，这也说明收缩及舒张功能指标是很难截然分开的[9]。而Tei指数是一个综合评价指标，故本研究采用组织多普勒技术测得Tei指数对维持性透析尿毒症患者进行左室整体功能的评价，可有效发现左室收缩功能正常的尿毒症患者其舒张功能已经受损，而Tei指数的相关参数指标也可以间接评价是以哪种功能损害为主。

Tei指数是可以整体评价心室收缩及舒张功能的指标，可以由脉冲多普勒技术或组织多普勒技术测得，二者的相关性良好。但由于组织多普勒技术不受心率移动和时相的影响，且不易受心室几何形态、瓣膜返流等因素的影响，用此方法测得的Tei指数准确性更高。各实验组的Tei指数均较对照组增高，可以提示维持性透析尿毒症患者的左心功能已经出现异常。有文献报道，每当Tei指数增加0.1倍，死亡的风险率会同时增加1.3倍，这就可以说明Tei指数对预后的评价作用也非常重要[10]。

综上所述，应用Tei指数可以简便并有效地评价左心室整体功能，利用组织多普勒技术测得的Tei指数可以评价不同透析时长尿毒症患者的左心功能，对及早进行临床干预、改善患者预后有重要价值。

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2 张涓，曾定尹，吴雅峰.利用心肌综合指数评价左束支传导阻滞患者局部舒缩功能[J].中国循环杂志，2003，5：362-366

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7 夏红梅，高云华，杨成业.左房M型超声评价冠心病患者左室舒张功能[J].临床超声医学杂志,2000，2（1）：33-35

8 Eto G，Tei M.Assement of global function left ventricular in normal children and in children with dilatated cardiomyorathy[J].J Am Soc Echocardioger,1999，12（12）：1058-1064

9 Szymanski P，Rezler J，Stec S，et al.Long-term prognostic value of an index of myocardial performance in patients with myocardial infarction[J].Clin Cardiol，2002，25（8）：378

10 芦晓芳，王新房.超声多普勒Tei指数评价心功能的应用研究[J].临床心血管杂志 ,2001，17（12）：576-577