孔霖 申彪

脓毒症（sepsis）是机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍，脓毒性休克（septic shock）是指脓毒症合并严重循环障碍和细胞代谢紊乱。脓毒症和脓毒性休克是住院患者死亡的主要原因。失控的全身炎症反应、免疫功能紊乱、内环境失衡和多器官功能损伤是脓毒症的主要病理生理基础。连续性血液净化（continuous blood purification，CBP）是通过对流、弥散、吸附机制，连续、缓慢地清除溶质和水的一组血液净化方法的总称，能有效清除循环中过度生成的各种炎症介质以及血管活性物质，纠正机体内环境紊乱，恢复免疫调节和改善脏器功能，已广泛应用于多种危重病的治疗。文献报道[1]，在脓毒症早期积极采取CBP可大幅度提升救治率，降低患者死亡风险。本研究选择重度脓毒症和脓毒性休克患者进行研究，探讨CBP对脓毒症患者血流动力学及微循环的影响。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选择本院ICU科2016年1月～2017年11月收治的严重脓毒症和脓毒性休克患者，排除符合以下其中一项标准者：①急性严重颅脑损伤（GCS评分＜5分）；②不可复苏的临终状态；③严重基础疾病无法治愈；④妊娠及哺乳者；⑤长期用免疫抑制剂或免疫功能低下者。共51例，其中男30例，女 21 例；年龄 32～80 岁，平均（59.5±9.2）岁；均符合脓毒症最新定义及诊断标准。将患者随机分为观察组（27例）和对照组（24例）。

1.2 方法 对照组严格依据严重脓毒症和脓毒性休克疾病管理指南进行集束化治疗。观察组在此基础上进行CBP治疗。治疗模式：CVVHDF，颈内静脉或股静脉留置单针双腔导管建立血管通路，血流量150～250ml/min。滤器堵塞后予更换新滤器。置换液配置：0.9﹪生理盐水3000ml，灭菌用水750ml，25﹪ 硫酸镁 4.5ml，50﹪ 葡萄糖 7.5ml，根据血钾情况调整15﹪氯化钾用量，5﹪碳酸氢钠泵入，采用枸橼酸抗凝。所有患者治疗前及治疗后72h行心脏超声检查，Uscom无创血流动力学监测仪行无创血流动力学检测。

1.3 观察指标 记录患者的APACHEⅡ评分、花斑评分、血乳酸（LAC）水平、氧合指数（PaO2/FiO2）；血流动力学指标：左室射血分数（LVEF）；平均动脉压（MAP）、心输出量（CO）、心脏指数（CI）、每搏射血分数（SVI）、外周血管阻力（SVR）、外周血管阻力指数（SVRI）、胸腔含水量（TFC）。记录两组患者治疗72h后血管活性药物（均为去甲肾上腺素）用量及患者住ICU天数。应用Ait-Oufella等开发的花斑评分系统进行皮肤花斑评分，评分标准：观察膝盖到外围皮肤花斑面积，0分：指没有花斑；1分：指膝盖中心位置存在小面积（硬币大小）花斑；2分：指花斑面积不超过髌骨上缘；3分：指花斑面积不超过大腿中部；4分：指花斑面积不超过腹股沟皱褶处；5分：花斑面积超过腹股沟皱褶处。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析，计量资料采用±s表示，两组比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分、花斑评分及血乳酸水平的比较 见表1。

2.2 两组患者治疗前后血流动力学指标的比较 见表2。

表1 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分、花斑评分及血乳酸水平的比较（±s）

表1 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分、花斑评分及血乳酸水平的比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05

组别例数 APACHEⅡ评分（分） 花斑评分（分） 血乳酸（mmol/L）治疗前 治疗72h后 治疗前 治疗72h后 治疗前 治疗72h后观察组 27 28.45±4.32 11.65±5.22* 3.12±0.87 1.02±0.56* 9.21±3.06 0.55±0.12*对照组 24 27.98±5.65 15.46±6.33* 3.27±0.96 1.95±0.31* 9.98±2.87 1.58±0.09*P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 两组患者治疗前后血流动力学相关指标的比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；治疗后与对照组比较，△P＜0.05

指标 观察组（27例） 对照组（24例）治疗前 治疗72h后 治疗前 治疗72h后LVEF（﹪） 41.13±10.52 53.61±6.89*△ 40.99±8.86 47.86±7.69*MAP（mmHg） 62.15±9.87 96.53±10.48*△ 61.53±11.22 93.53±11.06*CO（L/min） 3.43±1.02 5.02±1.57*△ 3.38±0.25 4.11±1.03*CI（L·min-1·m-2） 2.75±0.87 3.57±1.03*△ 2.61±0.26 3.02±0.78*SVI（ml/kg） 23.41±6.58 39.55±9.04*△ 24.98±7.82 33.51±5.62*SVR（dyne.s.cm-5） 698.15±42.66 902.85±91.44*△ 701.09±63.55 812.53±33.78*SVRI（dyne.s.cm-5.m2） 1523.09±106.22 2097.48±99.07*△ 1497.89±103.52 1853.41±102.60*TFC（kohm） 35.41±8.93 33.52±6.85* 36.52±8.99 34.99±10.06*PaO2/FiO2（mmHg） 133.25±16.58 295.08±20.98*△ 138.09±10.25 202.87±59.07*

2.3 两组患者的转归情况 治疗前后去甲肾上腺素用量比较：观察组[（1.60±0.22）vs （0.53±0.05）μg·min-1·kg-1，P＜0.05]；对照组 [（1.55±0.47）vs（0.87±0.14） μg·min-1·kg-1，P＜0.05]；治 疗 72h后观察组的去甲肾上腺素用量明显低于对照组（P＜0.05）。观察组住 ICU 天数为（11.45±3.57）d，显著少于对照组的（15.41±4.08）d（P＜0.05）。

3 讨论

脓毒症的发病机制极其复杂，涉及全身炎症反应、免疫功能紊乱、肠道菌群移位、基因多态性等多个方面，与机体多系统、多器官的病理生理改变密切相关，表现为机体免疫功能失调、血液粘滞、炎症反应加剧、内环境紊乱等一系列变化，常并发全身炎症反应综合征[2]。重度脓毒症或脓毒性休克患者由于凝血、血管功能异常，产生大量细胞因子及氧自由基，导致微循环自我调节功能减退，同时炎症介质直接损伤毛细血管内皮细胞，导致微血管通透性增加，组织水肿，微血栓形成，血流重新分布，从而导致氧摄取障碍，细胞缺氧，乳酸堆积，血乳酸水平明显升高。本研究显示经治疗后两组患者的血乳酸水平均明显下降，且观察组的血乳酸水平下降明显，说明两种治疗方式均能有效治疗脓毒症，且CBP能更好地清除血乳酸，改善患者预后。脓毒性休克患者由于有效血容量不足，机体为保证重要脏器的血供，皮肤小血管异常收缩，引起皮肤花斑，皮肤花斑反映皮肤的微循环障碍。本研究显示，治疗后两组患者的花斑评分均明显降低，且观察组的花斑评分低于对照组，证明在常规治疗基础上应用CBP，能更有效地改善组织灌注，缓解细胞缺氧，改善微循环。

脓毒症时外界病原菌进入人体发生反应，使人体防御机制被广泛激活，引起一系列反应综合征，其中脓毒症产生的炎性因子、TOLL样受体、氧化应激、线粒体功能障碍、心肌细胞Ca2+超载、RAS过度激活等互相影响，严重抑制心肌[3]；同时休克时缺血、缺氧和酸中毒引起溶酶体酶释放，导致细胞自溶，消化基底膜，激活激肽系统，形成心肌抑制因子（myocardial depressant factor，MDF）等毒性多肽，从而抑制心肌收缩力、使心肌收缩功能下降。也有研究证实脓毒症和舒张性心力衰竭有相关性[4]，尤其在重度脓毒症和脓毒性休克患者中，舒张性心力衰竭十分常见，是死亡的主要预测因素[5]。本研究中两组患者经治疗后CO、CI、LVEF均有增高，但观察组增高明显，提示经CBP后患者心肌收缩力增强，外周血管阻力提高，血压回升，心率减慢，说明CBP可改善患者全身血流供应，提高组织灌注。其原因可能与下列因素有关：①有效清除循环中心肌抑制因子，使Starling曲线恢复正常，从而改善心肌收缩功能；②CBP可清除某些影响血管舒缩功能及损伤血管内皮细胞的炎症介质；③CBP可迅速纠正酸碱失衡，恢复血管对血管活性药物的反应性。本研究中两组患者经治疗后SVR、SVRI均有增高，且观察组SVR、SVRI增高更明显，血管活性药物用量更少，说明重度脓毒症和脓毒性休克患者大量炎症因子作用于外周血管，引起外周血管扩张，血管阻力下降，经CBP治疗后，炎症因子被清除，外周血管阻力提高，血管对血管活性药物的反应灵敏度增加。

综上所述，CBP能够稳定脓毒症患者的血流动力学指标，改善微循环，减少血管活性药物应用，缩短住院时间，是一种安全有效的脓毒症治疗方法。

1 邹琪，何先弟.脓毒症蛋白质组学的研究进展[J].中华全科医学，2012，10（4）：612-642

2 张莉.早期应用持续高容量血液滤过联合血液灌流对严重脓毒症治疗效果观察 [J].中华临床医师杂志，2012，6（14）：3976-3980

3 田慈，谢苗荣.脓毒症心肌损伤机制的研究进展[J].临床和实验医学杂志，2013，12：148-150

4 Giora Landesberg，Dan Gilon，Yuval Meroa，et al.Diastolic dysfunction and mortality in severe sepsis and sepsis shock[J].European Heart J，2012，33：895-903

5 Clarire A Sand，Anna Starr，Catherine DE Wilder，et al.Quantification of microcirculatory blood flow： a sensitive and clinically relevant prognostic marker in murine models of sepsis[J].J Appl Physiol（1985），2015，118 （3）：344-354