轴性高度近视眼黄斑OCT图像特征及与眼轴的关系
2018-03-28王婵婵
王婵婵
(南昌大学附属眼科医院眼科，南昌 330006)
轴性高度近视是指屈光度>-6.0 D，眼轴>26 mm的屈光不正，伴有眼轴延长和眼底不同程度退行性病变。OCT是一种基于光学干涉原理、应用近红外光扫描的断层成像技术，在活体上能获得类似于眼组织病理学影像,具有分辨率高、非损伤、快速、实时等优点。本研究采用zeiss频域OCT对轴性高度近视患者黄斑进行扫描，观察轴性高度近视患者黄斑OCT图像特点，并分析眼轴长度与眼底黄斑病变的关系，为早期发现高度近视微小病变、确定病变类型、指导治疗及预测预后积累经验。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2016年1月至2017年6月在南昌大学附属眼科医院就诊的符合屈光度>-6.0 D及IOL-master测量眼轴>26 mm的轴性高度近视患者77例137眼，其中男27例46眼，女50例91眼，年龄20～50(38.23±10.01)岁。排除角膜炎、青光眼、视神经疾病等眼部疾病，无眼部手术史和外伤史。
1.2 研究方法
1.2.1 常规检查
记录患者的一般资料及裸眼视力，综合验光测量屈光度、最佳矫正视力，眼压、裂隙灯眼前节检查和散瞳裂隙灯前置镜眼底检查。
1.2.2 IOL-master检查
用IOL-master(德国Carl Zeiss公司)测量眼轴。IOL-master测量时嘱患者坐位注视机器内视标，重复测量眼轴长度5次[信噪比(SNR)>2]，取平均值。
1.2.3 OCT检查及图像特征
用OCT(德国Carl Zeiss公司)对黄斑区扫描。检查前使用复方托吡卡胺眼液散瞳，当患者能看清机器内视标时采用内注视，当患者无法看清机器内视标时采用外注视，扫描范围6 mm×6 mm，扫描深度2 mm，可根据病灶大小调整扫描范围。当屈光度高信号弱时，采用HD-5线或单线水平、垂直或斜行扫描。选择清晰典型的图像储存在计算机中。
轴性高度近视OCT图像特征：1)大致正常。OCT示视网膜神经上皮层及色素上皮层反射正常。2)椭圆体带反射异常。OCT示椭圆体带反射影变弱或不完整或丢失。3)黄斑劈裂。OCT示视网膜神经上皮层内有裂隙样的光学空间，其间有斜形或垂直的桥状或柱状光带相连，可分为内层劈裂、外层劈裂及内外层混合劈裂。4)单纯性黄斑出血。OCT示视网膜内出现中高反射信号，视网膜色素上皮(RPE)层光带连续完整。5)脉络膜新生血管(CNV)。OCT示RPE层隆起、反射不连续和层下中高反射信号。6)黄斑裂孔。OCT示视网膜神经上皮层全层或部分缺失，可分为内层缺失内板层孔、外层缺失外板层孔。7)视网膜脱离。OCT示视网膜神经上皮层隆起，神经上皮层与色素上皮层间见暗腔。8)黄斑前膜。OCT示视网膜神经纤维层前见高反射光带。9)黄斑萎缩。OCT示视网膜神经上皮层变薄，RPE层变薄局部反射缺失，局部反射增强增厚遮蔽后方组织光信号(RPE增殖)，脉络膜变薄。
1.2.4 分组方法
根据IOL-master测量的眼轴结果，将患者分为A组(26 mm
1.2.5 观察项目
比较不同眼轴长度组间年龄、性别、屈光度和OCT图像特征。
1.2.6 统计学方法
采用SPSS22.0软件进行统计学分析，A组、B组、C组间年龄、性别差异比较采用卡方检验，屈光度之间的差异比较采用单因素方差分析，OCT图像特征差异比较采用卡方检验或Fisher精确概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
3组间性别比较差异无统计学意义(P>0.05)，年龄、屈光度比较差异有统计学意义(均P<0.05)，见表1—3。不同眼轴长度患者OCT图像特征见表4。
表1 不同眼轴长度患者的年龄比较 眼
表2 不同眼轴长度患者的性别比较 眼
表3 不同眼轴长度患者的屈光度比较 ±s，D
表4 不同眼轴长度患者OCT图像特征 眼
-：无数据，Fisher精确概率法。
3 讨论
高度近视占全世界常见致盲原因的第4—9位[1],已成为导致我国成年人低视力及盲的第二大病因[2]。轴性高度近视患者随着眼轴的延长，后极部可出现出血、脉络膜新生血管、Fuchs斑、视网膜劈裂、黄斑裂孔、视网膜脱离等并发症。有调查显示约3.1%的高度近视眼最终发展为不同类型的高度近视黄斑病变[3]，病变对患者视功能常造成不可逆性损害[4]。
OCT是一种基于光学干涉原理、应用近红外光扫描的断层成像技术，具有无损伤、非接触、快速、实时、分辨率高等优点，能观察玻璃体视网膜界面及视网膜各层的细节。许多眼底细微结构的改变在眼底镜、B超及眼底血管造影表现并不明显，OCT却能够及时发现[5]。OCT在精确测量眼底视网膜厚度方面也显示出独特优势[6]。本研究应用OCT观察了77例137眼轴性高度近视患者眼底黄斑图像。为了减少年龄对眼底病变的影响，将入组的年龄限制在20～50岁。根据IOL-master测量的眼轴结果将患者分为3组，分析眼轴与眼底黄斑病变的关系。A组患者的平均年龄较B组及C组小，3组患者的屈光度与眼轴有明显关系，眼轴越长、屈光度越高。A组、B组及C组性别分布差异无统计学意义。
OCT所见：1)视网膜各层反射大致正常。A组10例，B组0例，C组0例，这些患者的眼轴相对短，年龄相对小，矫正视力好。眼轴越长，眼底越有可能发生高度近视相关并发症，OCT表现视网膜各层结构均正常的越少。2)椭圆体带反射异常。3组中椭圆体带反射异常患者差异有统计学意义(P<0.01)，眼轴越长，出现椭圆体带反射异常概率越高。眼轴>28 mm患者椭圆体带均存在异常，常表现为反射影减弱，眼轴越长反射越弱甚至反射消失，合并眼底病变可表现为反射断裂。Hayashi等[7]观察发现此层结构直接影响视力，完整和丢失之间视力有显著性差异。3)视网膜劈裂。3组中视网膜劈裂患者差异有统计学意义(P<0.01)，患者眼轴越长，出现视网膜劈裂的概率越高。高度近视黄斑劈裂多发生在血管弓处，可能与高度近视后巩膜葡萄肿、巩膜局部扩张，引起视网膜伸展变薄，血管缺乏伸展性对视网膜造成牵引有关[8-9]。也有学者[10]认为视网膜劈裂与玻璃体视网膜牵引相关性最大。眼轴越长，牵引力越大，越有可能发生劈裂。4)单纯性黄斑出血。3组中单纯黄斑出血的发生差异无统计学意义(P>0.05)，分析可能的原因为：①单纯黄斑出血可自行吸收不再被观察到；②部分单纯出血转变为CNV。单纯性黄斑出血患者行眼底双重血管造影检查病灶内均可见漆样裂纹，目前认为Bruch膜破裂牵拉撕裂脉络膜毛细血管导致出血。Bruch膜破裂可能与后巩膜扩张有关，也可能与RPE萎缩及功能减退有关[11]。5)CNV。3组中CNV的发生差异无统计学意义(P>0.05)，具体原因尚有待进一步研究。视网膜色素上皮及脉络膜萎缩导致后极部慢性缺氧，给CNV生长提供了机会，Bruch膜破裂使新生血管向视网膜下间隙生长。高度近视患者CNV常较小，OCT可以定量分析CNV的大小及组织病理学特性[12]。6)黄斑裂孔。3组中黄斑裂孔的发生差异无统计学意义(P>0.05)，A组1例(2.9%)，B组1例(2.3%)，C组5例(8.3%)，可见眼轴越长，发生黄斑裂孔的可能性增大。本研究发生黄斑全层裂孔3例，内板层孔4例，7例裂孔患者中5例黄斑区广泛视网膜劈裂，2例黄斑区弥漫性萎缩。由此推测裂孔的发生与球壁扩张牵拉和视网膜脉络膜萎缩循环障碍有关。OCT可直观显示裂孔形态并测量裂孔直径。7)视网膜脱离。3组中黄斑区视网膜脱离的发生差异无统计学意义(P>0.05)，理论上眼轴越长，发生视网膜脱离的概率越高，本研究的无明显差异可能与纳入病例的选择相关，需进一步扩大样本量加以分析。视网膜脱离分为有裂孔型及无裂孔型，本研究中1例视网膜裂孔波及黄斑区神经上皮层广泛隆起；1例黄斑裂孔孔周神经上皮层隆起；2例视网膜劈裂腔内局限性神经上皮层隆起无明显裂孔形成。8)黄斑前膜。3组中黄斑前膜的发生差异无统计学意义(P>0.05)，有学者提出近视性牵引性黄斑病变的概念[13],将黄斑前膜等一系列疾病归入其中，认为发病机制与玻璃体后界膜牵引有关。本研究显示眼轴对于黄斑前膜的发生率并无明显影响。9)黄斑萎缩。3组中黄斑萎缩患者差异有统计学意义(P<0.01)。黄斑萎缩呈局灶性或弥漫性，眼轴越长越有可能出现萎缩，萎缩的范围也越大。 轴性高度近视患者眼轴越长，眼底黄斑区发生椭圆体带反射异常、黄斑劈裂及黄斑萎缩的概率越高。总之，OCT可早期发现眼底微小病变，明确高度近视病变类型，为治疗提供可靠依据，预测预后情况，在临床工作中显示独特的优势。
