李 敏，陶玲玲

(南昌大学第一附属医院血液透析室，南昌 330006)

品管圈(quality control circle，QCC)作为全面品质管理工具，是指具备同一场所相同工作性质的人员，为了达到某一目标而自发组成团体，针对现存的问题，全体成员通力合作，集思广益，对自己工作场所不断进行持续改善的活动[1]。中心静脉留置导管是各种血液净化疗法的血管通路之一，常用于有透析指征的急性肾损伤(急性肾衰竭)、急性药物或毒物中毒需要急诊进行血液净化患者，内瘘成熟前、内瘘栓塞或感染需要血管通路临时过渡患者，腹膜透析、肾移植需要行血液透析患者等。感染是中心静脉留置导管留置过程中常见并发症，发生率约为5.0%[2]。因此，如何做好导管长期维护，预防导管感染的发生，护理工作至关重要[3]。南昌大学第一附属医院血液净化中心自2017年4月起实施QCC质量改进工具，取得了很好的临床效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1—10月在本院血液净化中心行中心静脉留置导管血液透析患者260例。纳入标准：1)均为维持性血液透析，血液透析时间>6个月；2)血液透析方案、流程一致；3)患者对置管及血液透析知情并同意。排除肝肺功能不全、心脑血管疾病、免疫系统疾病、凝血机制障碍、皮肤感染及不配合等患者。将QCC活动实施前(1—3月)收治的115例设为对照组，其中男65例、女50例，年龄28～76(36.5±7.4)岁；QCC活动实施后(4—10月)收治的145例设为观察组，其中男85例、女60例，年龄18～82(25.6±45.7)岁。2组患者的年龄、性别等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

QCC活动成员9人，年龄25～54岁，平均(38.7±13.4)岁。其中副主任护师1人，副主任医生1人，主管护师5人，护师2人。

1.2 护理方法

对照组血液透析中开展常规中心静脉留置导管管理，按照医院、科室制定的标准和规定进行管理，包括常规宣教、导管护理、体位指导、并发症预防等方面。观察组血液透析中实施QCC质量改进活动，按照PDCA程序拟定了详细活动计划，活动时间为2017年1—10月，1—3月为成立小组、主题选定、现状调查、目标设定、原因分析及对策拟定；4—6月组织实施及确认效果；7—9月效果验收与标准化，对成果进行改进并推广。具体如下。

1)小组成立：基于自愿原则，结合静脉输液临床护理需要建立QCC小组，并设圈长1名，圈员9名，均有丰富临床经验和扎实理论知识，可迅速学习和接受新鲜事物，且具备较强的应变能力。圈长负责并组织好圈内各项活动。邀请质控专家对小组成员进行系统培训，包括品管圈活动原则、方式方法、因果分析等。

2)主题选定：为了降低导管感染发生率，同时能够提升透析患者使用导管满意度，全体圈内成员应用“头脑风暴法”在圈员会议时进行热烈讨论，确定圈名，最终确立“降低血液透析导管感染发生率“为活动主题。

3)现状调查：调查QCC活动前在本中心经中心静脉留置导管行血液透析治疗患者115例，其中16例发生了导管感染，感染率为13.9%，根据80/20原则，确定医护人员未严格执行无菌技术操作、健康宣教不到位、未设置专用置管室、患者不注意个人卫生为改善重点。

4)目标设定：按照QCC目标值公式，目标值=现况值-改善值=现状值-(现况值×改善重点×圈能力)，得出目标值为5.6%。

5)原因分析：运用鱼骨图，从护理、医生、患者、置管、病区环境5个方面进行分析导致科室导管感染率发生高的原因，见图1。

6)制定措施及实施：全体圈员收集资料，分析导致导管感染的要因，针对要因提出改进策略，依据自主性、可行性、效果性、经济性等进行评价，并对主要对象进行实施。具体包括：①加强理论知识学习：对护士进行中心静脉留置导管感染预防与控制及安全护理知识培训等。②加强无菌技术操作：所有操作者必须树立无菌观念，坚持六步洗手制度。规范静脉导管换药流程，换药严格执行无菌技术操作原则，督促医生置管时按照SOP标准操作规程，置前前严格六步洗手法，穿手术衣、戴手套、口罩、帽子。③加强健康宣教的力度：完善科室健康宣教材料，科室制定统一宣教材料发放给每一位患者，由责任护士对患者进行一对一教育，重点做好导管居家的自我护理，尤其注意个人卫生以及导管安全护理知识，对于依从性差的患者，交待家属导管日常维护及注意事项，充分发挥家属的参与；责任护士每周对病人自我护理知识掌握情况评估并给予针对性指导。④定期考核：对护理人员进行中心静脉留置导管的护理培训并进行考核，对于新入科室的护理人员进行关于导管护理方面的专题讲座并进行考核，要求人人过关。⑤改善血液透析室环境：增加专门置管室，置管室每日空气消毒机消毒，上、下午各1次，每次30 min，置管时禁止家属随意走动。

7)标准化与改进：本活动实施后，对工作中存在问题进行标准化。①规范导管换药操作流程及日常维护，将“无菌技术操作“纳入科室护士每季度考核；②将导管换药纳入新护士培训计划，并对相关人员进行不定期考核；③设置专用置管室，置管前严格消毒，每次30 min；④所有置管患者发放导管维护须知，下次血液透析前进行考核。通过本次QCC活动，对活动中存在不足进行整改并持续质量改进改并持续质量改进。

1.3 观察指标

比较2组患者中心静脉留置导管相关性感染发生率与患者护理满意度，评价QCC小组成立前后成员综合素质能力评分。患者护理满意度采用问卷调查进行评价，包括护理操作、护理质量、护理安全、健康宣教、工作态度等方面，总分100分，>90分为很满意，80～90分为满意，70～79分为一般，<70分为不满意。患者护理满意度=(很满意+满意)例数/总例数×100%。QCC小组成员综合素质能力包括应用能力、合作意识、主动意识、问题意识、改进意识、沟通协调能力等方面，每项5分，评分越高表示综合素质越强。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 中心静脉留置导管相关性感染发生率比较

对照组发生16例中心静脉留置导管相关性感染，发生率为13.3%(16/115)；观察组发生10例，发生率为6.4%(10/145)。观察组中心静脉留置导管相关性感染发生率较对照组显著降低(χ2=11.290、P=0.001)。

2.2 患者护理满意度比较

观察组患者护理满意度较对照组显著升高(96.8%比89.5%，χ2=5.123、P=0.024)，见表1。

表1 2组患者护理满意度比较 例

2.3 QCC小组成员综合素质能力评分比较

QCC小组成员QCC应用能力、合作意识、主动意识、问题意识、改进意识、沟通协调能力评分均较QCC小组成立前显著提高(P<0.01)，见表2。

表1 QCC小组成员综合素质能力评分比较 ±s，分

3 讨论

3.1 中心静脉留置导管相关性感染原因分析及对策

中心静脉留置导管在血液净化治疗中应用非常广泛，其在需要紧急或短期进行血液净化治疗而又未建立永久性血管通路的患者治疗中发挥着重要作用[4-5]，感染是中心静脉留置导管常见的并发症，发生感染不仅耽误治疗，增加患者经济负担，甚至对患者生命造成威胁。根据感染中存在的原因，QCC成员采用头脑风暴法，运用鱼骨图最终确定医护人员未严格执行无菌技术操作、健康宣教不到位、未设置专用置管室、患者不注意个人卫生是导致留置导管感染的主要原因[6-7]。根据主要原因，制定了QCC实施对策表，通过对护理人员培训、加强患者教育、改善环境等方面进行针对性的改进，结果显示，在实施QCC活动后(观察组)，血液透析中心静脉留置导管相关性感染发生率由实施前的(对照组)13.9%下降到6.4%，差异有统计学意义(P<0.01)。此外，观察组患者护理满意度达到96.6%，显著高于对照组的89.6%(P<0.05)。表明通过QCC活动可有效减少导管相关性感染发生，提升护理质量和患者护理服务满意度。

3.2 QCC圈员综合素质能力提升

QCC活动开展初期，很多护士、医生对此不理解，认为平时工作已经很繁重，不必搞这种形式化，个别护理人员甚至排斥。但经过几个月QCC活动后，通过对QCC成员不断宣传、反复培训，QCC成员均由之前不愿意，到现在均能接受并自愿接纳、宣传这种工作模式，且综合素质能力明显提升[8-10]。本研究结果显示，本次QCC活动的开展，QCC圈员的各项综合素质能力均明显提升(P<0.01)，这与杨家祯等[11-12]研究结果一致。

3.3 QCC活动有利于规范护理行为

本次品管圈活动的实施，对科室中心静脉留置导管宣教材料进行进一步完善，对各层级护士进行针对性培训，规范了中心静脉置管护理及换药操作流程，优化宣教理念，使原来单一、无序的健康教育模式转变为个性化、针对性的教育模式，规范的护理行为是护理质量提升的关键[13]，QCC活动将PDCA循环贯穿于整个临床护理工作，在规范员工工作的同时调动了员工的积极性，使护理质量进入良性循环[14-15]，并不断持续改进护理质量，实现良好效果，进而提升患者及家属的护理满意度，同时有助于调动护理人员的工作积极性、主动性，护理效能提高了，最终使患者受益。