宋利伟

（辽宁省葫芦岛市中心医院，辽宁 葫芦岛 125001）

随着腹腔镜外科技术水平的不断提高，腹腔镜设备的不断改进，腹部手术中腹腔镜外科技术应用越来越普遍。在手术适应证不断扩大的形势下，很多基层医院也都开始应用此项手术[1]。本文通过对我院2013年7月至2015年5月期间行腹腔镜胆囊切除术的60例患者的临床资料的研究，探究腹腔镜胆囊切除术处理复杂困难胆囊的临床价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料： 对我院2013年7月至2015年5月期间行腹腔镜胆囊切除术的60例患者的临床资料予以研究。所有患者均为胆囊良性病变，并且由术前彩超诊断及术后病理检查证实。60例患者中，女性患者38例，男性患者22例；年龄24～81岁，平均年龄（50.1±3.1）岁；疾病类型：35例胆囊结石伴急性胆囊炎，11例胆囊结石伴萎缩性胆囊炎，6例胆囊三角粘连，5例上腹部粘连，3例Mirizzi综合征。

1.2 方法：所有患者均进行气管插管全身麻醉，保持头高脚低的左侧卧位，行常规三孔腹腔镜胆囊切除术。先建立二氧化碳气腹，压力＜1.8 kPa，心肺功能较差患者设定低于12 mm Hg，胆囊张力较大患者先穿刺胆囊体部侧壁进行减压，直到抓持无困难。手术操作如下：先从Calot三角进行解剖，之后在肝外胆道右侧紧贴壶腹部切口，展开钝性分离，保证胆囊管、胆囊壶腹暴露。如果Calot三角分离难度较大，需要先从胆囊底部开始分离，在保证操作无损伤的情况下，合理处理胆囊动脉与胆囊管，从而有效切除病变部位。对于创面渗液多、胆囊动脉与胆囊管处理不满意、有胆汁污染及手术不顺利患者而言，可以酌情置入引流管。

2 结 果

60例患者中，腹腔镜胆囊切除术成功54例（90.0%），中转开腹6例（10.0%）；手术时间在40～12 0min，平均（64.5±3.2）min；术后并发症2例（3.3%），无死亡病例。见表1。

表1 临床数据表

3 讨 论

3.1 手术适应证：现阶段，复杂困难胆囊还没有确切统一的诊断标准。有关学者认为，充满型结石胆囊，具有炎症较重、长期反复发作、壁厚超过5 mm的特点，属于复杂困难胆囊[2]。也有学者认为，胆囊管增粗、胆囊管嵌顿结石、胆囊三角脂肪堆积、冰冻胆囊三角等均属于复杂困难胆囊[3]。在腹腔镜胆囊切除术中，胆囊管结石、胆囊三角脂肪堆积、伴有腹部病史等情况为早期禁忌证，因为此类复杂困难胆囊的胆囊动脉、胆囊管等重要结构辨识与分离难度较大，具有较高的中转开腹概率，并且非常容易发生血管、胆管损伤等并发症，所以不建议实施腹腔镜胆囊切除术。

3.2 手术要点：复杂困难胆囊通常伴有较为严重的粘连现象，胆囊三角解剖不清晰，严重的情况下，甚至出现冰冻三角样病变。在腹腔镜胆囊切除术中，Calot三角解剖与处理是最为关键的环节[4]。在Calot三角分离之前，需要对肝外胆道走向予以观察，明确胆囊壶腹及其和胆囊管交汇部位的位置，从而保证手术顺利进行，并且不会对胆道及胆囊壶腹造成损害。

3.3 术后引流管置入：在腹腔镜胆囊切除术中，是否置入引流管，一直存有不同看法。有关学者认为，如果胆囊炎症不是非常严重，解剖结构也比较清楚，可以不置入引流管[5]。如果胆囊炎症比较严重，并且创面渗血情况较多，加之胆囊大部分切除、处理效果不理想及胆囊十二指肠痿的患者，需要在右肝前下间隙置入引流管。

3.4 术后并发症防治：复杂困难胆囊在行腹腔镜胆囊切除术的时候，解剖层次不清晰，极大的提高了手术难度与风险。在腹腔镜胆囊切除术中，如果胆囊三角区粘连、胆囊结石嵌顿、胆囊周围粘连等，非常容易中转开腹胆囊切除术，并且在一定程度上增加了术后并发症的发生。为此，在复杂困难胆囊的腹腔镜胆囊切除术治疗中，一定要认真解剖胆囊三角，并且保证手术操作熟练，以防对血管、胆管等造成损害，不仅影响手术效果，还会出现一些术后并发症。

本文研究结果显示，60例患者中，腹腔镜胆囊切除术成功54例（90.0%），中转开腹6例（10.0%）；手术时间在40～120 min，平均（64.5±3.2）min；术后并发症2例（3.3%），无死亡病例。由此可知，腹腔镜胆囊切除术处理复杂困难胆囊的临床效果显著，可以减少术后并发症的发生，具有安全、可靠的特点，值得临床选择与应用。

[1] 倪斌,魏源水,朱宏辉,等.复杂困难腹腔镜胆囊切除术116例报告[J].中国微创外科杂志,2011,11(8):697-699.

[2] 陶锐.368例复杂困难型腹腔镜胆囊切除手术解剖技巧与分析[J].局解手术学杂志,2012,21(6):671-672.

[3] 邹宏雷,张都民,杜鹃,等.腹腔镜胆囊切除术中的复杂情况及处理对策[J].中国普外基础与临床杂志,2012,19(2):204-207.

[4] 阮翊,王勇,武洋,等.腹腔镜胆囊切除术中胆囊床出血的处理体会[J].中国实用医药,2012,7(32):82-83.

[5] 洪峰,谢峰.困难腹腔镜胆囊切除术的手术体会[J].安徽医学,2013,34(2):164-165.