秦玉玲，宋 兵，张 巍，吴 丹，米 来，郝莉燕

西非塞拉利昂医疗资源匮乏，2014年暴发埃博拉疫情后，当地医疗卫生系统一度陷入瘫痪。在疫情暴发阶段，感染埃博拉病毒的医护人员达到199例，其中死亡的医护人员达101例[1-2]。疫情控制期间，对当地参与埃博拉防控的医务人员，尤其是护士，进行了很多针对性的培训，取得一些良好效果[1，3-4]，提升了其职业防护的基本技能。然而，疫情结束后，当地医护人员传染病防护意识依旧薄弱、职业暴露防护措施远未到位。有鉴于此，在后埃博拉时期，2016年7月，我国传染病专家组再次来到塞拉利昂，开展常态化的传染病防控支援，并依托塞拉利昂某大型综合医院——A医院开展工作。在此期间对A医院及其分布全国的代表性医疗检查室的医护人员开展了传染病自我防护意识、行为、技能的深入调查。我们在定量评价该现状的基础上，制定科学、实用、系统的针对性措施，并进行了干预，包括锐器处理、手卫生、个人防护、传染病相关认知、职业暴露防护等理论培训以及现场指导、实操演练等，最后再次进行效果评价。结果显示，接受强化培训后医护人员传染病职业防护认知和技能水平显著提高。现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2016年12月，选择位于塞拉利昂首都弗里墩市区的A医院和基层医疗点（远郊培训中心以及北方省某旅医疗点）的临床相关的医护人员，共270人，分别为A医院210人和基层医疗点60人。其中包括：医生、在编护士、合同护士、志愿者护士及实验室技术人员。参与调查的前后2组人员为同一群体。

1.2 方法

1.2.1 问卷调查 本次研究采用的调查问卷，根据A医院实际情况自行设计，先开展小范围的预调查，根据反馈信息进行修订并经专家验证后定稿而成，共45题。内容包括：①一般资料包括性别、年龄、学历、工作年限、科室、职业。②传染病自我防护认知、态度、行为。③传染病职业暴露知识。④常见传染病知识。问卷由专家组成员到各临床诊疗护理等相关科室、基层医疗点逐一发放，向调查对象统一讲解调查目的、要求、问卷的填答方法等。现场发放问卷，现场收回。2次分别各发放问卷270份，培训前回收有效问卷247份，培训后回收有效问卷249份，培训前后均完成问卷者共234人，此234人调查问卷纳入统计分析。

1.2.2 实施方法 培训前，对A医院和基层医疗点的所有临床相关的医护人员逐一进行问卷调查。对所得数据进行分析。针对调查所反映的重点问题，如锐器及血源性职业暴露后处理不规范、手卫生、个人防护技能、HIV、HBV感染等常见传染病的防护认知掌握不全等问题，设计出相应内容并进行强化培训。培训内容包括：手卫生原则、标准预防、个人防护技能、锐器处理、职业暴露防护等方面。培训准备工作：制作幻灯片，发放培训资料。培训形式为理论授课与实际操作演练相结合的方法。培训小组包括：援塞专家组10名队员，公共卫生部及护理部3名资深专业人员。每日上午循环进行，每次2.5 h，逐批培训，为期4周。经过一段时间的临床实践后，对同一群体，再次进行第2轮问卷调查。

1.3 统计学处理 采用Epi Info 7.0录入数据库，使用SPSS 18.0软件对所调查数据进行统计分析。对二分类“是”和“否”的问卷问题，和只有一个正确答案的多个备选项的问题回答，归类为“正确”和“错误”2类，并分别赋分0和3。有关传染病实践和认知中，具有多个正确答案的开放性问题，按照问卷回应者的答案，归类为：认知或者实践掌握极其贫乏（错误）、贫乏（较差）、中等以及充分4个级别，逐级从0～3分赋分，然后分别归类计算每个参加者的认知水平总分、实践掌握程度总分。2组率的比较用四格表χ2或矫正χ2或确切概率检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 强化培训干预前后整体情况 234名医护人员强化培训后职业风险认知和实践技能总体评分明显高于自身干预前的水平（P均＜0.05）。但无论干预前还是干预后，基层医院医护人员职业风险认知和实践技能总体评分低于A医院。见表1、表2。

表1 干预前后医护人员职业风险实践技能总体评分变化（分，±s）Table 1 Overall evaluation of occupational risk practical skills of medical staff before and after intervention(points,±s)

表1 干预前后医护人员职业风险实践技能总体评分变化（分，±s）Table 1 Overall evaluation of occupational risk practical skills of medical staff before and after intervention(points,±s)

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表2 干预前后医护人员职业风险认知水平总体评分变化（分，±s）Table 2 Overall evaluation of occupational risk cognition level of medical staff before and after intervention(points,±s)

表2 干预前后医护人员职业风险认知水平总体评分变化（分，±s）Table 2 Overall evaluation of occupational risk cognition level of medical staff before and after intervention(points,±s)

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2.2 强化培训干预前后认知和实践技能水平分级变化 对干预前后掌握充分率进行统计检验，结果发现干预后，锐器处理、标准预防知识、手卫生原则及实践、HIV职业暴露知识、个人防护技能等方面，掌握充分率明显高于干预前（P均＜0.05）。但在“接触到患者血液、体液的操作时是否戴手套”“如何处理被患者污染的物品”“皮肤沾染了患者的血液、体液、分泌物，如何处理”等方面，干预前后掌握充分率差异无统计学意义（P均＞0.05）。见表3。

3 讨 论

3.1 强化培训明显提高了医护人员传染病职业防护认知与技能水平 本研究首先通过培训前的问卷调查，充分了解了医护人员职业防护的现状，发现了存在的问题和不足。如：锐器的正确使用与处理、手卫生、血源性职业暴露处理仍是须要关注的问题。在此基础上，有针对性地设计了更贴近医护人员需求的培训内容和方式。且在培训中，我们强调职业安全防护的重要意义，重点讲解锐器的收集与处理方法，锐器伤的处理流程，血源性职业暴露的应急处理，洗手时机等，强化重点环节的操作和意识。除培训内容有针对性外，培训团队在培训形式上也准备充分，采取课堂互动答疑，实物操作演练形式，及时了解受训人员的需求，对提出的问题及时解答；考虑到有的医护人员文化程度较低，对授课的内容理解不充分，还专门聘请了当地有经验的培训官一起，利用同伴教育优势参与答疑、演练，及时解决了语言沟通上的障碍和可能造成的理解差异[4]。行为的促成会受到认知的影响[5]，所以通过传染病职业防

护的强化培训，促成了医护人员职业防护行为的形成，使得A医院及其基层医疗点医护人员的传染病职业防护相关的认知、技能水平整体情况明显高于自身干预前的水平；基本掌握以及充分掌握认知或实践的应答者比例明显高于干预前，实践技能部分也高于干预前。

表3 医护人员职业防护技能干预前后认知和实践技能知晓度 （%）Table 3 Cognitive and practical skills awareness before and after intervention of occupational protection skills among medical staff(%)

3.2 针对性职业防护培训须进一步加强 本研究通过强化培训干预前后职业防护认知和实践技能各项应答的比较，发现锐器处理、手卫生原则、标准防护、个人防护技能、职业暴露防护等方面的认知水平分明显提高，有的应答项目认知和实践技能达到充分程度的医护人员比例大幅提升。但发现在“接触到患者血液、体液的操作时戴手套”“皮肤沾染污物时的处理”“如何处理被患者污染的物品” “是否将所有患者的血液、体液都当做传染源来防护”等方面，干预前后没有显著差异。强化培训干预前，A医院医护人员对这些问题的掌握充分程度已经在90%以上，说明这些医护人员对于职业暴露后基本防护理念有一定基础，但须进一步加强具体技能的培训，使其防护更科学化、规范化。另外，手卫生原则、锐器处理、HIV职业暴露相关知识，虽然干预前后差异有统计学意义，但是知识掌握充分的总体人群比例仍然偏低。美国CDC监测报道，即使在发达的美国，其每年医务人员发生的锐器伤约385 000次，锐器伤不仅与HBV、HIV等病毒的职业性传播有关，还涉及到其他20余种病原体的传播[6]。另外，当地一些人群中艾滋病等血源性疾病发病率依然较高[7]。塞拉利昂也同其他一些低收入国家的众多医院一样，包括基础设施、程序、设备和保护性眼镜、无菌手套和灭菌器等这些最基本的防护设施的可用性均比较低，分别为29%、64%和75%[8]。防护意识和防护的行为措施更是缺乏。本次调查中还发现，在实际工作中医院所提供的标准锐器盒数量不够，而且不加盖重复使用，很多用的是自制的纸盒子。我们针对实际情况，讲解演示规范的装置和使用流程，并反复强调在重复使用锐器收集器的情况下，如何处理锐器、保障职业安全。培训教育是减少职业危害的主要措施之一[9]。所以，援助工作者针对这些问题，应在本次强化培训的基础上，进一步开展培训和督导，使该医院锐器处理、手卫生等职业暴露防护的常态化培训、指导、督导进一步得到巩固和提升。

3.3 加强基层医疗点技能水平的培训和帮带工作 强化培训前，医护人员的职业防护认知水平和技能程度，A医院明显高于下属基层医疗点。通过强化培训干预，结果显示A医院与基层医疗点的认知水平都明显提高，但基层医院技能程度虽有明显改善，仍显著低于A医院的水平。基层医疗点是A医院在塞国各区设置的医务检查室，主要承担各自辖区人员的初级卫生保健，工作人员学历水平低、检查室医疗设施设备极其匮乏，实际操作尤其是锐器处理等接触较少，传染病职业暴露处理临床经验少。单纯的理论培训和短暂的实物演练形式，由于本身没有切身体会，感知程度低，不能大幅提高其水平，还须要结合临床实际操作，积累认知水平，以便更好地发挥培训带教效果。同时，以此为基础，在下一步工作中，针对锐器处理，洗手等，再进一步参考采取一些经济水平相当的西亚国家的目标管理方法[10]和一些发达国家采用的指导摘要卡法[11]，以及国内采用的针对性 PDCA（Plan、Do、Check、Act）循环法[12]，和专门针对锐器处理的一些干预手段[13]，继续开展培训和督导，进一步提升当地医护人员，尤其是基层医疗点医护人员的锐器处理、手卫生等职业暴露防护的技能水平。

总之，医护人员是接触患者血液、体液、医用锐器等最多的群体，职业暴露风险高，加之塞拉利昂的艾滋病、肝炎等地方传染病长期流行，拉沙热等烈性传染病时有发生，当地一些医院医疗资源匮乏，医疗设备设施的保障还不完善，医护人员只有通过加强科学防护、规范操作，提高传染病防护认知和技能水平，才能更好的保障自身安全。强化培训可以提高他们职业防护认知水平和实践能力，降低医源性感染的风险，保护自身安全；同时，开展定期培训，持续改进，强化监督等内容，巩固培训效果，可不断提高当地医护人员的传染病防护水平，从而可提高医护人员应对突发公共卫生事件的能力。

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