，， ，，，

经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)后病人口服阿司匹林+氯吡格雷，目前已成为国内外指南推荐标准治疗方案。但术后仍有4%～30%的病人在标准剂量治疗中，无法达到预期的抗血小板疗效[1]，可能出现支架内血栓形成、支架内再狭窄甚至临床死亡等心血管不良事件，称为氯吡格雷抵抗[2]。现有研究表明药物代谢酶 CYP2C19 基因多态性是影响氯吡格雷抗血小板效果的重要内部遗传因素[3-5]。但Bauer等[6]研究却显示CYP2C19基因多态性与氯吡格雷抵抗无明显关联性。与基因检测相比，血栓弹力图(TEG)具有经济、方便特点，可通过对血液中的凝血、血小板聚集、纤溶等变化进行全过程动态监测，评估血小板活性和抗血小板聚集效果。本研究通过对PCI术后病人的 CYP2C19基因多态性分型及血栓弹力图检测结果进行分析，探讨二者的相关性，从而为临床指导用药提供支持。

1 资料与方法

1.1 研究对象 入选2015年9月—2016年4月在清华大学第一附属医院就诊并成功完成PCI术的病人124例，其中男86例，女38例，年龄38岁～84岁(64.2岁±10.6岁)。所有病人均同期接受CYP2C19基因和TEG检测，行TEG检测前确定已顿服300 mg氯吡格雷，或75 mg氯吡格雷(每日1次)至少4 d。排除标准：血小板计数>450×109/L或<100×109/L；术前两周使用口服抗凝药或其他抗血小板药物；阿司匹林或氯吡格雷使用禁忌证；严重肝脏疾病或凝血功能异常者；严重贫血、感染或甲状腺功能亢进等疾病者；血栓弹力图检测前正在应用替罗非班或替罗非班停用时间<10 h。

1.2 方法

1.2.1 给药方法 急诊PCI病人术前30 min给予负荷剂量氯吡格雷300 mg+阿司匹林300 mg，次日起服用维持剂量氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d；择期PCI病人给予氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d，服用时间至少4 d以上。

1.2.2 CYP2C19基因型检测方法 采集病人清晨空腹静脉血2 mL(EDTA-Na2抗凝)，提取基因组DNA。用CYP2C19基因检测试剂盒(DNA 微阵列芯片法)，并通过聚合酶链式反应(PCR)扩增，杂交显色。反应结束后，读取生物芯片，用 BaiO基因芯片图像分析软件进行图像扫描和数据分析，得出检测结果。根据基因检测结果分为3组。A组：野生型纯合子组(CYP2C19*1/*1，正常代谢型)+(CYP2C19*1/*17超快代谢型)；B组：野生型与突变基因杂合子组(CYP2C19*1/*2和*1/*3，中间代谢型)；C组：突变基因纯合子或杂合子组(CYP2C19*2/*2、2/*3和*3/*3，慢代谢型)。

1.2.3 血栓弹力图检测血小板抑制率方法 使用TEG5000型凝血分析仪，试剂包括高岭土(含1% Kadin液)、激活剂、花生四烯酸(arachidonicacid，AA)和二磷酸腺苷(adenosine diphosphate，ADP)，均为美国Haemoscope公司产品。所有病人于PCI术后5 d晨起时空腹抽取静脉血，置于含3.13%枸橼酸钠进行检查。结果判定：以ADP诱导的血小板抑制率<30%为氯吡格雷低反应(LCR)，≥30%定义为氯吡格雷正常反应(NCR)。

1.2.4 调查内容 一般情况：年龄、性别、体重指数(BMI)、吸烟情况；合并疾病：糖尿病、高血压、脑梗死；总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)及肌酐(Cr)水平；CYP2C19基因型；血栓弹力图ADP抑制率及ADP的MAT值(MA-ADP)值。

2 结 果

2.1 基因型检测结果 超快代谢病人(CYP2C19*1/*17)1例纳入正常代谢型组(A组)，正常代谢病人(CYP2C19*1/*1)43例(35.5%)，B组中间代谢型(CYP2C19*1/*2、CYP2C19*1/*3)56例(45.2%)，C组慢代谢病人(CYP2C19*2/*2、CYP2C19*2/*3)24例(19.4%)。

2.2 3组一般情况比较 3组病人年龄、性别、BMI、吸烟、肌酐、合并疾病(糖尿病、高血压、脑梗死)比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，LDL、HDL及BMI比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 3组病人一般资料比较

2.3 CYP2C19基因多态性与血栓弹力图结果分析 A组血栓弹力图提示LCR发生率为59.1%，B组LCR发生率为71.4%，C组LCR发生率为66.7%。3组病人LCR发生率比较差异无统计学意义(χ2=1.670，P>0.05)。A组血栓弹力图提示MA-ADP值>47 mm发生率为68.2%，B组MA值>47 mm发生率为78.6%，C组MA-ADP值>47 mm发生率为66.7%。3组病人MA-ADP值>47 mm发生率比较差异无统计学意义(χ2=1.883，P>0.05)。详见表2、表3。

表2 基因*氯吡格雷反应性交叉列表 例

表3 基因型*MA-ADP值交叉列表 例

3 讨 论

虽然目前氯吡格雷仍作为PCI术后国内外指南推荐的标准治疗药物，但越来越多的临床观察表明，即使接受正规的双联抗血小板治疗，仍有5%～15%的病人在1年内会发生支架内血栓、再发心肌梗死、死亡和脑卒中等临床终点事件。而氯吡格雷抵抗则是导致PCI术后支架内血栓发生及心血管严重缺血事件的主要原因[7]。对于氯吡格雷抵抗，目前临床及实验室检查方面尚缺少统一检测方案及定义，本研究中将ADP诱导的血小板抑制率<30%定义为氯吡格雷低反应，并采用血栓弹力图进行评价。国外学者Gurbel等[8]通过对225例PCI术后长期口服抗血小板治疗病人进行3年随访，使用血栓弹力图及透光率集合度测法(LTA)检测发现，MA-ADP>47 mm是术后缺血性不良事件的最佳预测指标。因此本研究同时评价了ADP抑制率和MA-ADP值与CYP2C19基因多态性的相关性，但并未发现明显相关性。

早期CYP2C19基因的研究中，大多数结果倾向于CYP2C19基因多态性与氯吡格雷低反应性存在相关性[9-10]，但部分研究得出结论却有所不同。分析原因是因后者反映的是基因和非基因等综合因素对氯吡格雷生物激活及药物反应的影响，而CYP2C19基因型多态性仅仅是影响因素之一。在预测价值方面，单纯的基因分型检测目前无法替代血小板抑制率检测，Shuldiner等[11]发现，一种 CYP2C19*2基因的携带状态仅能解释约12%的氯吡格雷治疗反应。而本研究通过对CYP2C19基因多态性与血栓弹力图(ADP抑制率，MA-ADP)结果进行分析，亦未发现二者有明显相关性，但BMI、LDL及HDL与CYP2C19基因型相关性有统计学意义，考虑部分病人既往有口服降脂药物史，使LDL及HDL受影响。肥胖病人由于体内具有较高活性的凝血因子，容易导致血小板聚集率升高，从而更容易发生心脏疾病[12]。既往已有研究表明BMI与CYP2C19基因多态性呈一定相关性[13-14]。本研究结果显示慢代谢型病人BMI明显升高。

综上所述，临床上氯吡格雷抗血小板作用受诸多因素影响，CYP2C19基因多态性仅能部分解释不同病人对氯吡格雷反应的个体差异性。血栓弹力图技术作为筛查PCI术后缺血风险的辅助检查，能减少PCI术后血栓及出血事件的发病率及死亡率[15-16]，但其稳定性及可靠性仍存在争议。同时目前国内外临床指南对PCI术后口服氯吡格雷病人并未常规推荐行基因型、血小板功能等检测[17]。在临床中二者作为辅助手段对指导调整抗血小板药物具有一定参考价值，但对于PCI术后血栓高风险病人，应根据实际情况采用替格瑞洛等新型、强效抗血小板药物。同时二者对PCI病人长期预后的意义有待于大规模临床试验进一步研究。

[1] Singh M，Thapa B，Arora R.Clopidogrel pharmacogenetics and its clinical implications[J].Am J Ther，2010，17(3)：e66-e73.

[2] Mejin M，Tiong WN，Lai LY，et al.CYP2C19 genotypes and their impact on clopidogrel responsiveness in percutaneous coronary intervention[J].Int J Clin Pharm，2013，35(4)：621-628.

[3] Xie HG，Zou JJ，Hu ZY，et al.Individual variability in the disposition of and response to clopidogrel：pharmacogenomics and beyond[J].Pharmacol Ther，2011，129(3)：267-289.

[4] Paré G，Mehta SR，Yusuf S，et al.Effects of CYP2C19 genotype on outcomes of clopidogrel treatment[J].N Engl J Med，2010，363(18)：1704-1714.

[5] Mega JL，Hochholzer W，Frelinger AL，et al.Dosing clopidogrel based on CYP2C19 genotype and the effect on platelet reactivity in patients with stable cardiovascular disease[J].JAMA，2011，306(20)：2221-2228.

[6] Bauer T，Bouman HJ，van Werkum JW，et al.Impact of CYP2C19 variant genotypes on clinical efficacy of antiplatelet treatment with clopidogrel：systematic review and meta-analysis[J].BMJ，2011，343：d4588.

[7] Shim CY，Yoon SJ，Park S，et al.The clopidogrel resistance can be attenuated with triple antiplatelet therapy in patients undergoing drug-eluting stents implantation[J].Int J Cardiol，2009，134(3)：351-355.

[8] Gurbel PA，Bliden KP，Navickas IA，et al.Adenosine diphosphate-induced platelet-fibrin clot strength： a new thrombelastographic indicator of long-term poststenting ischemic events[J].Am Heart J，2010，160(2)：346-354.

[9] Zou JJ，Xie HG，Chen SL，et al.Influence of CYP2C19 loss-of-function variants on the antiplatelet effects and cardiovascular events in clopidogrel-treated Chinese patients undergoing percutaneous coronary intervention[J].Eur J Clin Pharmacol，2013，69(4)：771-777.

[10] Oh IY，Park KW，Kang SH，et al.Association of cytochrome P450 2C19*2 polymorphism with clopidogrel response variability and cardiovascular events in Koreans treated with drug-eluting stents[J].Heart，2012，98(2)：139-144.

[11] Shuldiner AR，O’Connell JR，Bliden KP，et al.Association of cytochrome P450 2C19 genotype with the antiplatelet effect and clinical efficacy of clopidogrel therapy[J].JAMA，2009，302(8)：849-857.

[12] Hillebrand S，de Mutsert R，Christen T，et al.Body fat，especially visceral fat，is associated with electrocardiographic measures of sympathetic activation[J].Obesity (Silver Spring)，2014，22(6)：1553-1559.

[13] Liu T，Yin T，Li Y，et al.CYP2C19 polymorphisms and coronary heart disease risk factors synergistically impact clopidogrel response variety after percutaneous coronary intervention[J].Coron Artery Dis，2014，25(5)：412-420.

[14] Xie C，Ding X，Gao J，et al.The effects of CES1A2 A(-816)C and CYP2C19 loss-of-function polymorphisms on clopidogrel response variability among Chinese patients with coronary heart disease[J].Pharmacogenet Genomics，2014，24(4)：204-210.

[15] Price MJ.Bedside evaluation of thienopyridine antiplatelet therapy[J].Circulation，2009，119(19)：2625-2632.

[16] Gorog DA，Sweeny JM，Fuster V.Antiplatelet drug resistance.Part 2： laboratory resistance to antiplatelet drugs-fact or artifact?[J].Nat Rev Cardiol，2009，6(5)：365-373.

[17] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.2014抗血小板药物治疗反应多样性临床检测和处理的中国专家建议[J].中华心血管病杂志，2015，42(12)：986-991.