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心力衰竭(心衰)是由于心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力(活动耐量受限)以及液体潴留(肺淤血和外周水肿)[1]。心衰发病率高，据统计，心衰的患病率为1.5%～2.0%，65岁以上可达6%～10%[2]，是当今重要的心血管病之一[1]。

中心静脉压(central venous pressure，CVP)是上、下腔静脉进入右心房处的压力，能在一定程度上反映循环血容量、心肌收缩力和心脏顺应性。CVP监测是一项简便易行又安全性很高的血流动力学监测手段，可以作为心力衰竭病人治疗中的监测措施[3]，特别是顽固性心衰病人中对决定病人是否补液或加强利尿强心等有重要的参考价值[4]。有文献提示在欧洲有超过90%的重症医学科(intensive care unit，ICU)用CVP来指导液体管理，是对重症病人广泛采用的监测手段[5]，CVP升高和心衰病人的肾功能损害、再次入院率和病死率相关[6-7 ]。

心衰在中医学中属于“心痹”“心悸”“水肿”“喘证”“饮证”等范畴。心衰的中医证型分布是目前研究的热点，现有文献中主要包括各证型与N末端脑钠肽原(NT-proBNP)的相关性研究[8-9]，结果显示不同中医分型之间NT-proBNP有一定的分布规律。而心衰证型在不同CVP的分布情况，目前尚未见相关报道，本研究旨在探寻心衰病人中医证候分布与CVP的相关性，通过临床研究探讨CVP对心衰证型的提示作用。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本院2014年8月—2016年4月入住我院ICU的心衰病病人25例，其中男12例，年龄(77.5±15.3)岁；女13例，年龄(85.1±4.2)岁，共进行相关参数测量及中医辨证82例次。

1.2 诊断标准 参照2002年《中药新药临床研究指导原则》[10]，结合临床表现，符合心衰的Framingham定性和Boston定量诊断标准者，纳入研究。

1.3 排除标准 各种原因严重影响中心静脉压监测的病人，如梗阻性心肌病、严重的心脏瓣膜病变、缩窄性心包炎、心包填塞、肺栓塞、气胸、大量胸腔积液等。呼吸机设置高呼气末正压[>10cmH2O(1cmH2O=0.098 kPa)]者。不能配合检查者。

1.4 中医辨证分型标准 根据《中药新药临床研究指导原则》分为：心肺气虚证、气阴两亏证、心肾阳虚证、气虚血瘀证、阳虚水泛证、痰饮阻肺证、阴竭阳脱证。

1.5 方法

1.5.1 中心静脉压的测量 所有入选病人常规采用颈内静脉或锁骨下静脉穿刺法置入中心静脉导管，穿刺完成后行胸部X线片检查证实导管尖端位置于上腔静脉近右心房处，监测中心静脉压。测量时病人平卧，将压力换能器固定于病人右上臂，使换能器与病人右心房在同一水平位置，接三通开关与连接管，一端与输液器相连，另一端接中心静脉导管，转动三通开关使换能器与大气相通，在迈瑞(Mindray)PM8000心电监护仪上将CVP归零，后转动三通开关使换能器与中心静脉导管相通，通过压力换能器、放大器和显示仪，显示压力波形与记录CVP数据。

1.5.2 辨证方法 采用中医四诊方法，收集病人基本资料及既往病史、临床症状、舌脉之象等临床资料，把临床症状、舌脉之象作为依据，根据《中药新药临床研究指导原则》对病人进行辨证。

1.6 统计学处理 采用SPSS22.0统计软件，不同证型间均数的比较采用单因素方差分析及Student-Newman-Keuls(SNK)两两比较。

2 结 果

所收集病人的辨证分型主要为心肺气虚、痰饮阻肺、阴竭阳脱3型，上述3个证型共71例次，其余证型共11例次，由于数量太少无法进行统计学分析故排除。结果显示：3种证型的年龄差异无统计学意义(F=0.839，P=0.436)，3种证型的Boston评分差异有统计学意义(F=20.705，P<0.000 1)，表现为心肺气虚<痰饮阻肺<阴竭阳脱，通过SNK两两比较，任两种证型之间的Boston评分差异均有统计学意义；3种证型的CVP值总体差异有统计学意义(F=13.394，P<0.000 1)，表现为心肺气虚<痰饮阻肺<阴竭阳脱，通过SNK两两比较，心肺气虚证型的CVP值分别与痰饮阻肺和阴竭阳脱证比较差异有统计学意义，即心肺气虚<痰饮阻肺，且心肺气虚<阴竭阳脱，但痰饮阻肺证和阴竭阳脱证的CVP值比较差异无统计学意义。详见表1、表2。

3 讨 论

中医古文献中并无“心衰”病名，但早在《黄帝内经》中就对类似心衰病人的临床表现进行了描述和命名。《灵枢·胀论》曰：“夫心胀者，烦心短气，卧不安”。指出“心胀”病位在心，其脉气不通则表现为“心烦、气短、不能平卧”与当今心衰病人的表现基本吻合。随着科学的发展，心衰病人现在有了更多的监测手段。中心静脉压代表了胸腔内腔静脉近右心房处的压力，CVP的大小取决于心脏射血能力、血管阻力和循环系统血容量之间的相互关系[11]。CVP是ICU普遍采用的液体容量监测手段，心衰病人一方面需要限液

中医证型年龄(岁)Boston评分(分)CVP(mmHg)心肺气虚82．9±8．46．7±2．27．0±3．0痰饮阻肺84．0±4．39．1±2．212．0±5．9阴竭阳脱79．7±17．210．5±1．6 12．3±3．5

表2 3种心衰证型之间CVP、Boston评分的方差分析结果

从而有助于减轻症状和充血[1]，但轻中度症状病人常规限制液体却并无益处[12]，故心衰病人是否需要限液要根据液体容量、心脏功能和血管阻力的评估进行判断，这就使CVP成为切实可行的心衰病人监测手段。通过对心衰病人3种不同中医证型的病情评估和CVP监测，发现心肺气虚证的Boston评分最低，痰饮阻肺证相对较高，阴竭阳脱证最高，说明如果以Boston评分为依据，分数越高，病情越重，则上述3种证型对病情的严重程度有提示作用，即阴竭阳脱证病情最重，痰饮阻肺次之，心肺气虚相对最轻。本研究结果显示心肺气虚证的心衰病人CVP低于痰饮阻肺和阴竭阳脱，说明病情相对最轻的心肺气虚证型CVP亦较另外两种证型低，病重证型病人CVP相对更高。故经典的循环监测理论提示心脏左室舒张末期容积(前负荷)增加、心力衰竭、左室后负荷增加均可导致CVP增高[11]。反之如心衰改善，心脏负荷降低及射血能力强，能将回心的血液及时射入动脉内，中心静脉压则低。本研究发现心衰表现为心肺气虚证型时，CVP也相对另外两种证型低，而心衰表现为痰饮阻肺和阴竭阳脱时，CVP则未在两种证型之间表现出明显差异，说明CVP作为部分代表心脏前负荷的指标，对心衰病人的中医证型具有一定提示作用，表现在相对轻症的心肺气虚证其CVP低于另外两种证型。

《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚”。《素问·痹论》中有“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”及“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”的论述。说明表现为“心衰”疾病的病机为本虚标实，脉气虚为本，在“感于邪”的作用下，气逆“上气”为标。《素问·通评虚实论》曰：“邪气盛则实，精气夺则虚”。CVP在痰饮阻肺证和阴竭阳脱中明显高于心肺气虚证，提示其代表的心脏前负荷在心衰病人中类似于“邪气”，CVP高则邪气盛，故辨证显示邪气盛及邪气所导致的后果严重，病情较心肺气虚为重。临床观察也多见痰饮阻肺和阴竭阳脱的病人病情好转后CVP逐渐降低，中医证型亦转化为心肺气虚，这也与现代医家毛静远[13]、朱明军等[14]论述的心衰为气阴、气阳之本虚，痰饮、水停等之标实的病机吻合。心衰危重病人急则治其标后，邪气已去，则病人表现为本虚为主，CVP也相应降低。

运用现代医学成果审视心衰病人的CVP亦有类似论述，Damman等[7]在对2 557例心血管病病人进行追踪后发现，CVP升高是全因死亡的独立危险因素。不仅CVP升高病人有更高的病死率，进行性肾功能损害是心衰的常见并发症，CVP升高的心衰病人肾功能损害发生率也更高(P=0.009)[15]，这也为CVP提示病情轻重提供了现代研究证据。也有研究发现部分急性心衰病人CVP降低，考虑其原因是病人在严重喘累时CVP受胸腔负压的影响所致[16]。

综上所述，在心肺气虚、痰饮阻肺和阴竭阳脱3种证型的心衰病人中，CVP对心肺气虚证有提示作用，且与Boston评分对病情轻重的判断结果相一致。

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