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临床路径是一种标准化的诊疗方法。它是按病种设计最佳的医疗和护理方案，根据病情合理安排住院时间和费用。经过30多年的优化及完善，达到了医疗成本控制和医疗服务质量的完美结合[1]。研究显示心力衰竭患病率高、预后差、经济负担重，已成为严重的公共卫生和社会问题[2]。制定合理的慢性心力衰竭临床路径对医疗卫生事业的发展有重要意义。本研究对我院慢性心力衰竭临床路径实施效果进行评价，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共纳入89例病人，其中路径组48例，为2015年1月—2016年6月接受临床路径管理的慢性心力衰竭病人，其中男21例，女27例，年龄47岁～79岁，平均70.2岁。常规组41例，为2014年1月—2014年12月接受常规治疗的慢性心力衰竭病人，其中男21例，女20例，年龄41岁～79岁，平均69.4岁。两组年龄、性别、心功能分级、左心室射血分数(LVEF)等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例纳入标准 第一诊断必须符合西医心力衰竭诊断标准的住院病人；慢性心力衰竭稳定期的病人；纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ级、Ⅲ级；病人同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间无须特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施；征得病人及家属知情同意实施临床路径。

1.3 排除标准 合并严重心律失常、肝肾等重要脏器功能衰竭、恶性肿瘤等其他系统严重疾病病人。

1.4 临床路径退出标准 治疗过程中发生病情变化，出现严重并发症，需要转入其他科室诊疗的病人；治疗过程中因各种原因导致出院、转院或改变治疗方式而不得不中止临床路径的病人；入组前相关检查结果报告不准确或其他原因导致非慢性心力衰竭病人进入临床路径诊疗流程的病人；因病人及其家属意愿而影响本路径执行的病人。

1.5 方法

1.5.1 临床路径的修订与实施 大量查阅国内外与慢性心力衰竭相关文献，根据中国心力衰竭诊断和治疗指南[3]、《中药新药临床研究指导原则》[4]、《中医内科学》[5]等制定慢性心力衰竭中西医结合临床路径文件；关于临床路径诊疗的关键环节征求中西医心血管病学专家意见，并结合我科多年的临床经验，形成临床路径初稿；对临床路径进行小范围试用，在实践中逐步完善修订，并对我科全体医护人员进行临床路径培训。

1.5.2 临床路径内容 按入院第1天、第2天～第3天、第4天～第6天、第7天～第9天、第10天～第13天预定顺序进行常规诊疗，主要内容包括病史及中医四诊采集、辅助检查、危险性评估、检查结果分析、病案完善、上级医师查房、护理方案、一般处理、中医治疗、特色治疗、西医治疗、健康宣教及医护人员签名等。依据我科多年临床实践中医辨证为心肺气虚、血瘀水停证；气阴两虚，心血瘀阻证；痰瘀互结、气虚水停证；阳气亏虚，血瘀水停证；肾精亏损，阴阳两虚证。辨证论治选择中药针剂，活血类选用丹参类制剂等，益气类选用生脉注射液、益气复脉注射液、参麦注射液、黄芪注射液及参附注射液；中成药选用芪苈强心胶囊、心肝宝、芪参益气滴丸。中药汤剂对症选用保元汤和苓桂术甘汤加减化裁、养心利水汤(协定处方)、雷氏丹蒌心水方、真武汤加减、参附汤加减。特色疗法包括耳穴埋豆疗法、穴位贴敷、中药浴足法。

1.5.3 效果评价 安全性指标：症状、体征，血、尿、便常规及肝、肾功能；经济学指标：住院总费用、住院天数；疗效性指标：中医证候疗效判定标准参照《中药新药临床指导原则》；按照NYHA分级标准判定心功能，显效：心功能提高2级以上或心衰基本控制；有效：心功能提高1级未及2级；无效：心功能提高不及1级；劳动耐力判定采用6 min步行试验；心脏彩超检测LVEF。

2 结 果

2.1 两组住院费用及住院天数比较 路径组住院费用较常规组明显下降(P<0.05)，住院天数较常规组明显缩短(P<0.05)。详见表1。

组别n住院费用(元)住院天数(d)路径组485893．1±998．212．4±5．2常规组416135．0±965．115．1±4．9t值-5．46-3．02P 0．0000 0．0034

2.2 两组中医证候疗效比较 路径组中医证候疗效总有效率为89.6%，常规组中医证候疗效总有效率为73.2%，路径组中医证候疗效优于常规组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组中医证候疗效比较 例(%)

2.3 两组中医单项症状疗效比较 胸闷、气短、下肢浮肿、汗出症状疗效，路径组与常规组比较差异有统计学意义(P<0.05)。而心悸、颈部青筋暴露、腹胀、神疲乏力、唇甲紫绀、咳嗽咯痰症状疗效，路径组与常规组比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

2.4 两组心功能疗效比较 经治疗后，路径组心功能疗效总有效率为91.7%，常规组中医证候疗效总有效率为70.7%，路径组心功能疗效优于常规组(P<0.05)。详见表4。

2.5 两组治疗前后LVEF、6 min步行距离比较 两组治疗前LVEF、6 min步行距离比较均无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组较治疗前LVEF明显升高，6 min步行距离明显延长，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后路径组较常规组LVEF有所升高，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后路径组6 min步行距离较常规组明显延长，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

表3 两组病人中医单项症状疗效比较 例

表4 两组心功能疗效比较 例(%)

组别n LVEF(%) 治疗前治疗后 6min步行距离(m) 治疗前治疗后路径组4836．4±4．650．4±8．91)296．4±91．2 426．4±103．81)2)常规组4134．5±6．4 46．6±10．31)308．8±101．9381．2±94．81) 与同组治疗前比较，1)P<0．05；与常规组治疗后比较，2)P<0．05。

2.6 安全性 在治疗过程中所有病人均无不良反应，血、尿、便常规及肝肾功能未见明显异常。

3 讨 论

慢性心力衰竭该疾病诊断明确、主要处置明确、治疗效果明确，是我科常见病，具有一定的病例数量，适合制定临床路径。通过查阅国内外文献，参考国内外指南及共识，结合该疾病的特点及我科的实际情况及病人要求，同时在我科国家级名老中医雷忠义的指导下，发挥中医结合的优势，制定了一套适合我科的中西医结合临床路径，并成立专门小组进行路径实施与监督，规范了中医辨证施治与西医诊疗途径。本研究发现慢性心力衰竭病人通过实施我科制定的中西医结合临床路径，不仅降低了医疗成本，同时还提高了疗效，达到了制定临床路径的目的。

本研究结果显示，实施临床路径后缩短了住院天数，降低了住院费用。同时中医证候疗效、部分中医单项症状、心功能疗效、6 min步行距离均明显提高，提示通过实施我科制定的慢性心力衰竭中西医结合临床路径可以提高疗效。上述研究结果与前期研究结果一致[6-7]。本研究结果显示我科制定的慢性心力衰竭中西医结合临床路径优于常规组。

目前我科该临床路径的应用已取得了一定的效益，但临床路径的制定是一个持续改进的过程，发现问题，解决问题，逐步完善，优化该临床路径，不断提高医疗服务质量和水平，提高病人满意度，使医疗资源得到更好的利用。

[1] 宋斐斐，赵坤元，申俊龙.临床路径在单病种付费中的应用研究进展[J]. 中国医药导报，2016，13(3)：163-165.

[2] Braunwald E.The war against heart failure： the Lancet lecture[J]. Lancet， 2015， 385(9970)：812-824.

[3] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2014，42(2)：98-122.

[4] 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，2002：6.

[5] 吴勉华，王新月.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2012：205.

[6] 邹旭，周袁申，潘光明，等.慢性心力衰竭中医临床路径的回顾性分析[J].中华中医药杂志，2011，26(6)：1415-1418.

[7] 邹旭，潘光明，盛小刚，等.慢性心力衰竭中西医结合临床路径多中心实施效果研究[J]. 中国中西医结合杂志，2013，33(6)：741-746.