杨志鹏　　范淼

[摘要] 目的 探讨甩肩疗法治疗肱骨外科颈骨折的临床疗效。 方法 收集2015年8月～2017年8月肱骨外科颈骨折患者40例，根据随机对照的原则，采用切开复位锁定钢板内固定治疗为手术组，采用甩肩疗法为甩肩组，对比分析两组患者骨折愈合时间、术后3个月肩关节Constant评分等。 结果 甩肩组与手术组Constant评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），甩肩组骨折愈合时间短于手术组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 甩肩疗法治疗NeerⅡ、Ⅲ分型肱骨外科颈骨折可较好地恢复肩关节功能，与手术治疗无明显差异，可明显缩短骨折愈合时间，且费用低，无手术创伤，值得临床推广应用。

[关键词] 肱骨外科颈骨折；甩肩疗法；Constant评分；骨折愈合时间

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）31-0077-03

Clinical study of swing shoulder therapy for surgical neck fracture of humerus

YANG Zhipeng FAN Miao

Department of Orthopaedics and Traumatology， Nanjing Gaochun Chinese Medicine Hospital， Nanjing 211300， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of swing shoulder therapy. Methods A total of 40 patients with surgical neck fracture of humerus from August 2015 to August 2017 were enrolled. According to the principle of randomized control， the patients undergoing open reduction and locking plate fixation were enrolled in the operation group， and the patients treated with swing shoulder therapy were included in the swing shoulder group. The time of fracture healing， the shoulder Constant score at 3 months after surgery between two groups were compared and analyzed. Results There was no significant difference of Constant score between the swing shoulder group and the operation group（P>0.05）. The fracture healing time of the swing shoulder group was shorter than that of the operation group， and the difference was significant（P<0.05）. Conclusion The swing shoulder therapy in the treatment of Neer Ⅱ and Ⅲ surgical neck fracture of humerus can better restore the function of the shoulder joint. There is no significant difference between the treatment and the surgical treatment. The swing shoulder therapy can shorten the fracture healing time， with low cost and without surgical trauma， which is worthy of clinical application.

[Key words] Surgical neck fracture of humerus； Swing shoulder therapy； Constant score； Fracture healing time

肱骨外科頸位于解剖颈下2～3 cm，即肱骨大、小结节之下，胸大肌肱骨止点之上，是肱骨近端生物力学上相对应力集中部位，故常易发生骨折，以老年人居多[1，2]。目前对于肱骨外科颈骨折的治疗存在颇多争议，外展支架、夹板或石膏固定等保守治疗易造成骨折畸形愈合、肩凝等关节功能障碍[3]；而近年来广泛采用的手术内固定治疗则有手术创伤大、肱骨头坏死、骨不连等并发症[4]。我院骨伤科团队采用甩肩疗法治疗肱骨外科颈骨折，可较好地恢复关节功能、缩短骨折愈合时间，且费用低。现回顾分析甩肩疗法和切开复位锁定钢板内固定治疗肱骨外科颈骨折患者临床资料，评估甩肩疗法的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集自2015年8月～2017年8月在我院骨伤科同一治疗组收治的肱骨外科颈骨折患者共40例；其中男15例，女25例；年龄46～75岁，平均（63.45±7.89）岁；Neer分型[5]：Ⅱ型26例、Ⅲ型14例。根据随机对照的原则，将行手术锁定钢板内固定者为手术组，甩肩治疗者作为甩肩组。两组患者性别、年龄、骨折分型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性（表1）。

1.2 纳入及排除标准

符合闭合性肱骨外科颈骨折NeerⅡ、Ⅲ分型诊断标准[5]；受伤时间<2周并不伴有神经、血管损伤；受伤前患者肩关节无明显疼痛及活动障碍；完成相关随访者；排除病理性骨折或合并严重原发性疾病及精神病患者等。

1.3 治疗方法

1.3.1 手术组 麻醉成功后，取仰卧位，采用三角肌胸大肌间隙入路，沿三角肌前缘取上臂前外侧切口，沿三角肌胸大肌间隙进入，分离并保护头静脉，避免损伤三角肌起止点，暴露骨折断端。牵引并旋转患肢，肉视下复位满意后，克氏针临时固定。于结节间沟外侧缘放置长度适合的肱骨近端锁定钢板，钢板顶端位于大结节顶端下方，拧上锁定螺钉。C臂机透视骨折复位、钢板位置等满意后，拔出克氏针，活动肩关节良好，冲洗引流，缝合包扎。

1.3.2 甩肩组 手法整复骨折成功后，将上肢皮牵引带置于肘关节至腕关节裹紧，根据患者骨折移位程度及患者体重选用适当重量的砝码或米袋悬挂于牵引带的连接板下方，重量控制在1～2 kg。患者站立，患肢保持自然下垂，上半身略向患侧倾斜并前倾，嘱患者做矢状面前后摆动、冠状面左右摆动及以患肢中立位为轴划圈活动。具体为：第1天患肢在矢状面上做前后摆动，起始幅度约为30°；第3天患肢在冠状面上做左右摆动，即患肢内收、外展活动，约30°；第5天患肢可行以患肢中立位为轴的划圈运动。所有幅度均逐渐增大，每次30～45 min，每日3～5次。期间休息时患侧外固定支架固定。上肢通过床边滑轮牵引固定，重量 1～2 kg。于治疗后第3天、1周、2周后分别行X线检查，根据骨折复位情况，调整砝码的重量及甩肩幅度。甩肩治疗4～6周后嘱患者行肩关节功能锻炼。

1.4 疗效评定方法

记录两组患者骨折愈合时间及术后3个月肩关节功能恢复情况。术后功能情况评定采用肩关节Constant[6]评分，包括疼痛、日常生活（ADL）、关节活动度（ROM）及肌力（MMT）4个方面，满分为100分，功能恢复情况根据Constant总分评定。

1.5 统计学方法

采用 SPSS17.0统计学软件，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05表示差異具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组骨折愈合时间比较

两组患者术后获得6～18个月随访，平均随访时间9.6个月。手术组骨折愈合时间（16.05±1.83）周，甩肩组骨折愈合时间（14.35±1.42）周，两组有统计学差异（t=2.463，P=0.014<0.05）。

2.2 两组患者Constant评分比较

手术组在疼痛、ADL、MMT、总分稍高于甩肩组，手术组ROM评分稍低于甩肩组，但均无统计学差异（P>0.05），见表2。

2.3 术后并发症

甩肩组：肩关节脱位1例，考虑该患者肩关节囊松弛，经手法复位成功后调整牵引重量，此后治疗过程中未再脱位；畸形愈合2例，经积极锻炼后患者肩关节功能稍受限，无疼痛等不适，不影响生活质量；皮肤水泡1例，经上肢牵引治疗配合消肿药物治疗，很快好转。手术组：畸形愈合2例，肩关节活动轻度受限，经积极锻炼后不影响生活质量；创伤性关节炎、关节僵硬2例，经功能锻炼、理疗等治疗后症状明显改善。

3 讨论

甩肩疗法是德国传统Codman肩关节功能锻炼与国内皮牵引技术相结合的一种治疗肱骨外科颈骨折的非手术治疗方式[7]。采用将甩肩活动的“动”与悬吊固定的“静”相结合的方式巧妙地将骨折治疗的3大原则-复位、固定、功能锻炼有机结合起来，可缓慢牵引复位、非坚强固定、肩关节功能锻炼，有效地防止组织粘连、关节僵硬的发生[8]。甩肩疗法通过牵拉三角肌、肱二头肌及肱三头肌将骨折远端向远端牵引，利用喙肩韧带、肩肱韧带、肩袖肌群等反向牵引力将骨折近端牵向近端牵拉，较好地非坚强固定骨折端[9]，此外肌肉纵向收缩活动时产生纵向挤压力，使骨折端紧密接触，增强稳定性。肱骨轴向的牵引力的作用协同上臂肌群间作用力及肌肉收缩活动的侧方挤压力，可矫正残余的侧方移位，即使骨折发生继发移位，甩肩过程中均可较好地轴向复位，将肌肉收缩产生的不稳定因素转化为稳定骨折端的有利因素，达到“以远对近”骨折复位目的[10-11]。甩肩疗法避免手术创伤对骨折周围软组织的破坏，强调肌肉交替舒张收缩和适度的功能锻炼，可以改善局部血液循环，加速骨折后周围软组织血肿的吸收，关节囊与韧带得以修复，防止损伤后血肿机化形成软组织粘连及关节僵硬，从而保证肩关节的功能及骨折早期愈合[12]。

本研究中，两组患者的Constant各项评分及总分虽无显著统计学差异，但甩肩组患者骨折愈合时间较手术组明显缩短。甩肩疗法操作简便，开展方便，费用低，可避免手术创伤及周围血运破坏，有利于软组织修复及骨折愈合。此外目前临床常用的肱骨近端锁定钢板内固定，不同于传统AO钢板，通过螺钉发散式固定，减少了周围血运的破坏，其生物力学特点增加了手术的适应证，可较好地固定骨质疏松性或四部分粉碎骨折，临床效果较好，但亦有肱骨头坏死、骨折愈合时间长、内翻畸形等并发症风险[13-14]。因而笔者认为临床工作中肱骨外科颈骨折的治疗方法的选择需考虑以下几点：①患者的年龄、全身健康状况，对于高龄患者、基础疾病较多或有手术禁忌证者，可选用甩肩疗法。②患者经济条件，甩肩疗法可较好地恢复肩关节功能，且治疗费用较低，经济条件较差者可选用甩肩疗法。③患者对疼痛的耐受，骨折早期，骨折肿痛较为明显，疼痛阈值较高的患者，可选择甩肩治疗，当骨折疼痛严重影响患者生活或患者不能耐受疼痛时，建议手术治疗。④Neer Ⅳ分型骨折虽少见，无明显手术禁忌时，应主张肩关节置换术[15]。

笔者在研究过程亦发现：①Neer Ⅲ分型骨折中骨折块翻转移位或有软组织卡压者不适用甩肩疗法，需手术治疗；②甩肩疗法最佳适应证为1周内的肱骨外科颈骨折，超过1周者往往甩肩功能锻炼复位困难，肩关节功能恢复较差；③如伴有肩关节脱位者，采用甩肩疗法易造成关节囊、韧带松弛导致习惯性肩关节脱位；④需密切观察牵引部位皮肤肿胀情况，防止压疮、水泡；⑤需考虑甩肩过程患者疼痛及精神状况，防止并发心脑血管意外；⑥甩肩疗法应循序渐进，不可过早加大摆动幅度及活动强度；⑦不必过分强求解剖复位，若有成角畸形或侧方移位者可在锻炼过程中相应调整，忌反复多次手法复位，治疗目的应放在恢复关节功能及减轻疼痛。

甩肩疗法保守治疗肱骨外科颈骨折越来越受到重视，已广泛使用于临床工作。本研究表明：甩肩疗法可明显缩短骨折愈合时间，且具有易操作、费用低、风险小、关节功能恢复佳等优势，为临床工作者提供参考。由于本研究样本量较少，存在一定的局限性及主观性，仍需大样本临床资料研究进一步促成甩肩疗法规范化。

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（收稿日期：2018-06-21）