董利琴 任 默 张建华

1．陕西省宝鸡市第三人民医院( 72100) ;2．西北妇女儿童医院;3．西安医学院第二附属医院

子宫内膜异位症( EMs) 为妇科常见疾病［1］，是造成育龄期女性不孕的主要原因之一，手术或药物治疗后辅助生育是治疗EMs 合并不孕的主要方法［2］。腹腔镜手术和B 超引导下囊肿穿刺术是当前治疗EMs 的主要术式，两种手术效果临床已明确，但两种手术对患者卵巢储备功能的影响和体外受精-胚胎移植( IVF-ET) 助孕结局的影响还尚不明确。本研究回顾性分析本院收治的卵巢子宫内膜异位囊肿合并不孕患者临床资料进行分析探讨。

1 资料与方法

1．1 一般资料

回顾性收集2016 年1 月—2017 年1 月本院收治的EMs 合并不孕患者临床资料85 例。纳入标准:①卵巢功能储备情况:于术后月经周期第2d 阴道B 超监测两组窦卵泡数;抽取空腹静脉血离心处理后，采用电化学发光法检测患者血清FSH、黄体生成素( LH) 、E2 水平。②Gn 用药及HGG 注射日相关指标: 记录两组Gn 用药总量及用药时间; 检测患者经病理检查确诊，符合EMs 诊断标准［3］;②年龄＜35 岁;③月经周期规律;④男女双方无长期饮酒和吸烟等不良生活习惯。排除标准: ①合并精神性疾病; ②合并心、脑、肝、肾等重要脏器功能不全;③染色体异常;④生殖系统和泌尿系统合并急性传播感染性疾病; ⑤多囊卵巢综合征; ⑥卵巢手术史。根据术式的不同分组，将行B 超引导下囊肿穿刺治疗的36 例纳入穿刺组，行腹腔镜下卵巢巧克力囊肿剥除术的49 例纳入剥除组。患者对术式均知情同意。

1．2 治疗方法

两组均给予注射用醋酸亮丙瑞林缓释微球( GnRH-a，北京博恩特药业有限公司，3．75mg) 超长方案促排卵方案治疗。于促排卵前1 ～2 个月经周期第2d 皮下注射GnRH-a 3．75mg，以后每隔4 周用药一次，共治疗2～3 次，于末次治疗后30～40d 行雌激素水平和B 超检查，若孕酮＜0．9ng/ml，促卵泡生成激素( FSH) ＜10mIU/mL，雌二醇( E2) ＜50pg/ml，子宫内膜厚度达到3～5mm，B 超显示双侧卵巢内窦卵泡均匀并有线征时，给予促性腺激素释放激素Gn，2～3d 后B 超监测，根据卵泡数目和大小调整用药，当≥20mm 卵泡数量≥2 个时，当晚给予人绒毛膜促性腺激素( hGG，5000 ～10000 IU) 肌肉注射，36h 后在阴道B 超指导下取卵培养，72h 后选择优质胚胎移植。

1．3 观察指标

HGG 注射日血清E2水平、≥14mm 卵泡数、子宫内膜厚度。③IVF-ET 助孕结局: 记录两组优质胚胎率、受精率、妊娠率、移植周期率和流产率。

1．4 统计学方法

数据运用SPSS20．0 软件处理，计数资料( %) 比较进行检验; 计量资料用 珋x±s 表示，比较经t 检验。以P＜0．05 为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 一般资料

两组患者一般临床资料比较无统计学差异( P＞0．05) 。见表1。

2．2 卵巢储备功能

与穿刺组比较，剥除组血清E2、FSH 和LH 水平显著升高，但窦卵泡数显著减少( 均P＜0．05) 。见表2。

2．3 Gn 用药及HGG 注射日相关指标

两组Gn 用药总量和用药时间以及子宫内膜厚度比较无统计学差异( P＞0．05) ，穿刺组E2水平、≥14mm 卵泡数较剥除组增加( P＜0．05) 。见表3。

表1 两组一般资料比较()

表1 两组一般资料比较()

组别 例数 年龄( 岁) 囊肿直径( mm) 不孕年限( 年) BMI( kg/m2)剥除组 49 31．6±2．6 4．3±1．9 4．5±1．4 22．3±2．6穿刺组 36 32．0±2．7 4．5±2．0 4．8±1．6 22．1±2．6 t 0．689 0．417 0．910 0．847 P 0．492 0．677 0．365 0．396

表2 两组卵巢基础状态比较()

表2 两组卵巢基础状态比较()

组别 例数 E2( pg/ml) FSH( mIU/ml) LH( IU/L) 窦卵泡数( 个)剥除组 49 35．2±5．6 11．3±2．6 11．2±2．3 6．5±1．3穿刺组 36 28．9±4．2 9．5±1．6 9．2±1．2 9．28±1．6 t 5．673 3．628 5．047 8．843 P 0．000 0．001 0．000 0．000

表3 两组促排卵和HGG 注射日相关指标比较()

表3 两组促排卵和HGG 注射日相关指标比较()

组别 例数 Gn 用药总量( IU)Gn 用药时间( d)E2( pg/ml)≥14mm 卵泡( 个)子宫内膜厚度( mm)剥除组 49 3821．2±635．2 11．5±2．4 2813．6±563．3 6．5±1．3 13．5±3．3穿刺组 36 3789．6±712．8 12．1±2．6 3128．4±576．9 7．5±1．3 12．8±3．1 t 0．215 1．078 2．521 3．426 0．966 P 0．830 0．218 0．014 0．001 0．336

2．4 IVF-ET 助孕结局

两组受精率、优质胚胎、临床妊娠率和完成移植周期率比较无统计学差异( P＞0．05) ，剥除组自然流产率低于穿刺组( P＜0．05) 。见表4。

表4 两组妊娠结局比较［例(%)］

3 讨论

EMs 不同程度影响着女性生殖功能，可导致腹腔积液成分改变继而引发不孕［4］。EMs 可影响卵巢正常卵泡结构，造成卵泡发育不良，卵母细胞和胚芽质量均会受到影响，甚至造成卵巢功能减退。同时EMs 还会导致子宫内膜受容性下降，干扰胚泡着床，影响助孕结果［5］。手术治疗可去除病灶，控制炎性因子或细胞毒性物质，并恢复解剖结构。但手术作为一种创伤性操作，在去除病灶同时，难以避免造成卵巢不同程度的损伤。研究显示，腹腔镜卵巢囊肿剔除术在彻底去除病灶同时，也会损伤部分正常卵巢皮质，且会破坏卵巢血运供给，降低卵巢反应和获卵数，妊娠率也会降低［6］。近年来，超声引导下囊肿穿刺术已成为治疗EMs 的主要方法之一，尤其是对于囊肿直径2～10mm 患者，可先行穿刺治疗后再行IVF-ET。

本研究中，与穿刺组比较，剥除组术后血清性激素水平显著升高，窦卵泡数显著减少，提示腹腔镜下卵巢巧克力囊肿剥除术对卵巢储备功能的影响较B超引导下囊肿穿刺治疗更大，分析原因可能为: ①EMs 病变多样化，呈广泛性分布，多数患者盆腔粘连严重，失去正常解剖结构，病灶组织和正常组织边界模糊，对施术者要求高，术中不恰当的操作均会造成正常卵巢组织损伤甚至丢失［7］; ②异位病灶处部分伴有血管增生，术中容易渗血，术中电凝止血使用不当可能损伤到卵巢，影响卵巢血液供给，尤其是对于双侧EMs 患者，严重者甚至引发早衰［8］。因此，行腹腔镜下卵巢巧克力囊肿剥除术时，应严格掌握腹腔镜操作技术和技巧，尽量采用缝合止血，减少电凝使用。B 超引导下囊肿穿刺多使用无水乙醇，患者痛苦小，花费少，且可有效避免手术损伤正常的卵巢组织，防止术后盆腔粘连，最大限度减少对卵巢功能的影响［9］。有研究显示，阴道B 超引导下囊肿穿刺术可提高卵巢反应性和增加成熟卵泡数量，改善卵母细胞质量［10］。

IVF-ET 是当前治疗EMs 合并不孕最行之有效的方法，研究发现给予大量促排卵虽然可增加可移植胚胎数，但对妊娠率无明显影响［11］。B 超引导下囊肿穿刺术和腹腔镜下卵巢巧克力囊肿剥除术对子宫内膜受容性和IVE-ET 助孕结局的影响还有待探讨。本研究中，对两组Gn 用药和HGG 注射日相关指标进行比较发现，两组Gn 用药总量和用药时间以及子宫内膜厚度比较均未见差异，穿刺组的血清E2水平和≥14mm 卵泡数较剥离组显著增加，提示两种手术方法对EMs 患者子宫内膜受容性未见明显影响，但穿刺术可上调血清E2水平，提高≥14mm卵泡个数。本研究进一步观察了两种手术治疗Ems后对IVF-ET 助孕结局的影响，发现两组受精率、优质胚胎、临床妊娠率和完成移植周期率比较未见差异，但自然流产率剥除组低于穿刺组。提示腹腔镜下卵巢巧克力囊肿剥除术虽然降低了患者卵巢储备功能，但对IVF-ET 助孕结局并未发生明显影响，可能是腹腔镜术中对广泛粘连的盆腔进行了分解，尽可能恢复了卵巢、输卵管、子宫等正常解剖结构，同时在术中使用大量盐水冲洗盆腔，可以稀释患者盆腔中大量聚集的炎性因子，改善了IVF-ET 结局［12］。B 超引导下囊肿穿刺术术中对囊肿穿刺抽取后，正常卵巢组织功能没有受到较多影响，术后配合Gn-RH-a 使用有效改善了卵巢功能，因此妊娠率也未受到影响［13］。但穿刺组流产率偏高的具体原因还尚不明确，可能与患者自身体质、环境因素、免疫因素以及母体因素等有关。

综上所述，腹腔镜下卵巢巧克力囊肿剥除术对卵巢储备功能的影响较B 超引导下囊肿穿刺治疗更大，两种手术后行IVF-ET 均可获得良好的助孕结局，但B 超引导下囊肿穿刺流产率高于腹腔镜下手术，临床对于EMs 患者可结合自身情况选择手术方式。由于本研究病例数偏少，本研究结论还需增大样本进一步观察总结。